การจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2

การจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นภารกิจการดูแลผู้ป่วยระยะยาวในระดับปฐมภูมิ สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งเป็นภาวะเรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะคือภาวะดื้ออินซูลินและการทำงานของเบต้าเซลล์ที่เสื่อมลงอย่างต่อเนื่อง นำไปสู่ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง การจัดการมุ่งเน้นไปที่การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด การลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก และการสนับสนุนการดูแลตนเองเป็นเวลาหลายปี

Definition

การจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คือการควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กที่เกี่ยวข้องในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อย่างต่อเนื่อง โดยผสมผสานมาตรการการดำเนินชีวิต การบำบัดลดระดับน้ำตาลในเลือด และการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงภายใต้การดูแลสุขภาพปฐมภูมิอย่างต่อเนื่อง

Scope

บทความนี้อธิบายพื้นฐานแนวคิดของการจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในฐานะที่เป็นภาวะเรื้อรัง: พยาธิสรีรวิทยาของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เหตุผลในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ประเภทของการรักษา และหลักฐานสำคัญที่กำหนดแนวทางการปฏิบัติ เป็นการปฐมนิเทศอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำการรักษาหรือขนาดยาเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จึงต้องได้รับการจัดการตลอดชีวิตอย่างต่อเนื่อง แทนที่จะเป็นการรักษาครั้งเดียว?
• มีหลักฐานใดบ้างที่แสดงว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดช่วยลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว?
• การทดลองผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือดได้ปรับเปลี่ยนเป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวานนอกเหนือจากการลดระดับน้ำตาลในเลือดอย่างไร?
• การดูแลโรคเบาหวานบูรณาการกับการจัดการภาวะความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือด และโรคไตที่เกิดร่วมกันได้อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะดื้ออินซูลิน
• การทำงานของเบต้าเซลล์ที่ผิดปกติ
• การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (HbA1c)
• ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก
• ความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดขนาดใหญ่ (หัวใจและหลอดเลือด)
• การทดลองผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือด
• ผลสืบเนื่อง (Legacy effect)
• การจัดการตนเองและการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต

Mechanisms

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 พัฒนาขึ้นเมื่อภาวะดื้ออินซูลินส่วนปลายไม่ได้รับการชดเชยด้วยการหลั่งอินซูลินที่เพียงพอ ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง ระดับน้ำตาลที่สูงอย่างต่อเนื่องจะทำลายหลอดเลือดขนาดเล็ก (ทำให้เกิดภาวะจอประสาทตาเสื่อม ภาวะไตเสื่อม และภาวะเส้นประสาทเสื่อม) และมีส่วนทำให้เกิดโรคหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดขนาดใหญ่ ดังนั้น การจัดการจึงมุ่งเป้าไปที่ทั้งระดับน้ำตาลเองและโปรไฟล์ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดที่กว้างขึ้น ยาใหม่บางชนิด เช่น สารยับยั้ง SGLT2 ได้แสดงให้เห็นว่าสามารถลดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดและไตได้ผ่านกลไกที่บางส่วนเป็นอิสระจากผลการลดระดับน้ำตาลในเลือด

Clinical relevance

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นหนึ่งในภาวะเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดในการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ และเป็นสาเหตุสำคัญของการตาบอด ภาวะไตวาย การตัดขา และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการจัดการจึงเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลโรคเรื้อรัง บทความนี้อธิบายว่าการจัดการดังกล่าวได้รับการคิดค้นและสนับสนุนโดยหลักฐานอย่างไร ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยเฉพาะบุคคล การเลือกยา หรือการให้ยา

Epidemiology

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นภาระด้านสุขภาพทั่วโลกที่ใหญ่และเพิ่มขึ้น โดยเพิ่มขึ้นตามประชากรสูงอายุ โรคอ้วน และการขาดการออกกำลังกาย และคิดเป็นส่วนใหญ่ของโรคเบาหวานทั้งหมด มักจะเกิดร่วมกับภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ และโรคไตเรื้อรัง ทำให้เป็นภาวะที่มีหลายโรคร่วมกันที่เป็นแบบอย่างในการดูแลสุขภาพปฐมภูมิ

Evidence & guidelines

การศึกษา UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก และการติดตามผลสิบปีแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ที่คงอยู่ซึ่งเรียกว่าผลสืบเนื่อง (legacy effect) เมื่อไม่นานมานี้ การทดลองผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือด เช่น DECLARE-TIMI 58 ได้ยืนยันว่าสารยับยั้ง SGLT2 บางชนิดช่วยลดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดและไต รายงานฉันทามติจาก American Diabetes Association และ European Association for the Study of Diabetes ได้สังเคราะห์หลักฐานเหล่านี้ให้เป็นกรอบการรักษาที่เน้นผู้ป่วยและอิงตามความเสี่ยง

History

เป็นเวลาหลายทศวรรษ การดูแลโรคเบาหวานมุ่งเน้นไปที่การลดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นส่วนใหญ่ และ UKPDS ในปี 1998 ได้ให้หลักฐานแบบสุ่มที่เป็นพื้นฐานว่าการควบคุมที่เข้มงวดขึ้นช่วยลดภาวะแทรกซ้อน การติดตามผล UKPDS ในปี 2008 เปิดเผยถึงประโยชน์สืบเนื่องที่ยั่งยืน ตั้งแต่ประมาณปี 2015 การทดลองผลลัพธ์ทางหัวใจและหลอดเลือดหลายชุดของยาใหม่ได้เปลี่ยนแนวทางไปสู่การเลือกการรักษาโดยพิจารณาจากความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและไต แทนที่จะลดระดับน้ำตาลในเลือดเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สะท้อนให้เห็นในรายงานฉันทามติ ADA/EASD ที่ตามมา

Debates

เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดควรเข้มงวดเพียงใด?

หลักฐานสนับสนุนการควบคุมระดับน้ำตาลเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก แต่การควบคุมที่เข้มงวดมากแสดงให้เห็นประโยชน์ต่อหลอดเลือดขนาดใหญ่ที่จำกัดหรือไม่พบเลย และเพิ่มความเสี่ยงในบางกลุ่มประชากร ดังนั้นเป้าหมายจึงถูกปรับให้เป็นรายบุคคลมากขึ้นแทนที่จะเป็นแบบเดียวกัน

Key figures

• Robert R. Holman
• Rury R. Holman
• John B. Buse
• Melanie J. Davies

Seminal works

• ukpds33-1998
• holman-2008
• wiviott-2019

Frequently asked questions

เหตุใดโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จึงต้องได้รับการจัดการแทนที่จะรักษาให้หายขาด?

โรคเบาหวานชนิดที่ 2 สะท้อนถึงภาวะดื้ออินซูลินอย่างต่อเนื่องและการสูญเสียการหลั่งอินซูลินที่ก้าวหน้า ดังนั้นจึงเป็นภาวะระยะยาว การจัดการมีเป้าหมายเพื่อรักษาระดับน้ำตาลและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ควบคุมได้ตลอดเวลา แทนที่จะกำจัดโรค แม้ว่าจะสามารถปรับปรุงได้อย่างมากก็ตาม

การจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เป็นเพียงการลดระดับน้ำตาลในเลือดเท่านั้นหรือไม่?

ไม่ ในขณะที่การควบคุมระดับน้ำตาลช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก ประโยชน์ส่วนใหญ่ของการจัดการสมัยใหม่มาจากการลดความเสี่ยงโดยรวมต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและไต ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมความดันโลหิต ไขมันในเลือด และการป้องกันไตจึงได้รับการจัดการควบคู่ไปกับระดับน้ำตาล