โรคหลอดเลือดหัวใจและภาวะเจ็บหน้าอกคงที่

การจัดการโรคหลอดเลือดหัวใจ (CAD) ครอบคลุมการดูแลระยะยาวของผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะเจ็บหน้าอกคงที่ (stable angina) — คืออาการไม่สบายหน้าอกที่คาดเดาได้ เกิดขึ้นเมื่อออกแรง และเกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เมื่อไม่พบภาวะเฉียบพลัน การจัดการโรคนี้จะเป็นงานป้องกันทุติยภูมิแบบเรื้อรัง โดยมุ่งเน้นที่การลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดในอนาคตและการควบคุมอาการ

Definition

การจัดการโรคหลอดเลือดหัวใจและภาวะเจ็บหน้าอกคงที่คือการป้องกันทุติยภูมิระยะยาวและการควบคุมอาการในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเรื้อรัง โดยผสมผสานการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง การรักษาด้วยยาต้านอาการเจ็บหน้าอกและการป้องกัน และ — ในบางกรณีที่เลือกไว้ — การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ ภายใต้การดูแลอย่างต่อเนื่อง

Scope

บทความนี้อธิบายถึงแนวคิดพื้นฐานของการจัดการโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบคงที่ (กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง) ในการดูแลระยะยาว: กลไกของภาวะขาดเลือดจากความต้องการที่เพิ่มขึ้น, เป้าหมายของการบรรเทาอาการและการป้องกันเหตุการณ์, และการทดลองทางคลินิกที่สำคัญและแนวทางปฏิบัติที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยยากับการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ บทความนี้เป็นแนวทางอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำในการรักษาเฉพาะบุคคล ยา หรือขั้นตอนการทำหัตถการ

Core questions

• ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดหัวใจทำให้เกิดภาวะเจ็บหน้าอกคงที่เมื่อออกแรงได้อย่างไร?
• เป้าหมายของการจัดการโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังเมื่อไม่พบภาวะเฉียบพลันคืออะไร?
• เมื่อใดที่การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ให้ประโยชน์เพิ่มเติมจากการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมสำหรับโรคที่คงที่?
• การป้องกันทุติยภูมิถูกรวมเข้ากับการจัดการโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดได้อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งในหลอดเลือดหัวใจ
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและความไม่สมดุลระหว่างอุปทานและความต้องการ
• ภาวะเจ็บหน้าอกคงที่
• กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง
• การรักษาด้วยยาที่เหมาะสม
• การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ (PCI และ CABG)
• การป้องกันทุติยภูมิและการปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง

Mechanisms

คราบพลัคจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งทำให้หลอดเลือดหัวใจตีบแคบลง จำกัดการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดที่จำเป็นในระหว่างการออกแรง; เมื่อความต้องการเกินกว่าอุปทาน ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชั่วคราวจะทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก การจัดการแบบเรื้อรังมุ่งเป้าไปที่กระบวนการหลอดเลือดแดงแข็งที่ซ่อนอยู่ผ่านการควบคุมปัจจัยเสี่ยงและการรักษาเชิงป้องกัน ในขณะที่การรักษาด้วยยาต้านอาการเจ็บหน้าอกจะจัดการกับความไม่สมดุลระหว่างอุปทานและความต้องการ การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่สามารถบรรเทาภาวะหลอดเลือดตีบที่จำกัดการไหลเวียนได้ แต่ในโรคที่คงที่ ผลกระทบต่อผลลัพธ์ที่สำคัญมักจำกัดกว่าผลกระทบต่ออาการ

Clinical relevance

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบคงที่เป็นภาวะเรื้อรังที่พบบ่อยและได้รับการดูแลร่วมกันในการดูแลปฐมภูมิ และการป้องกันทุติยภูมิระยะยาวมีอิทธิพลอย่างมากต่อผลลัพธ์ของระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้เป็นหัวข้อหลักของโรคเรื้อรัง บทความนี้อธิบายว่าการจัดการดังกล่าวถูกคิดค้นและสนับสนุนโดยหลักฐานอย่างไร; ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยเฉพาะบุคคล การเลือกยา หรือการตัดสินใจเกี่ยวกับขั้นตอนการทำหัตถการ

Epidemiology

โรคหลอดเลือดหัวใจเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการทั่วโลก และเป็นองค์ประกอบหลักของภาระโรคหัวใจและหลอดเลือดทั่วโลก มีปัจจัยเสี่ยงที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ร่วมกัน — การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ เบาหวาน และการขาดการออกกำลังกาย — กับภาวะอื่นๆ ที่ได้รับการจัดการในการดูแลโรคเรื้อรัง ซึ่งมักจะเกิดขึ้นร่วมกัน

Evidence & guidelines

การทดลอง COURAGE (Boden และคณะ, 2007) และต่อมาการทดลอง ISCHEMIA (Maron และคณะ, 2020) แสดงให้เห็นว่า สำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจแบบคงที่ กลยุทธ์เริ่มต้นของการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมให้ผลลัพธ์ที่เทียบเท่ากับการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อป้องกันเหตุการณ์สำคัญ ในขณะที่การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่สามารถปรับปรุงอาการได้ แนวทางปฏิบัติของ ESC ปี 2019 เกี่ยวกับกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง (Knuuti และคณะ) ได้รวมหลักฐานนี้เข้าไว้ในกรอบการทำงานที่เน้นการประเมินความเสี่ยง การป้องกัน และการใช้การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่แบบเฉพาะบุคคล

History

ภาวะเจ็บหน้าอกคงที่เคยถูกเข้าใจในเชิงกลไกว่าเป็นปัญหาที่จำกัดการไหลเวียน ซึ่งส่งเสริมความคาดหวังว่าการเปิดหลอดเลือดแดงที่ตีบแคบจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ การทดลองแบบสุ่มตั้งแต่ปี 2007 เป็นต้นมา — COURAGE และ ISCHEMIA — ได้ท้าทายการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ตั้งแต่เนิ่นๆ สำหรับโรคที่คงที่ โดยแสดงให้เห็นอัตราการเกิดเหตุการณ์ที่เทียบเท่ากับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสม ซึ่งเป็นการปรับกรอบโรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรังให้เป็นภาวะทางการแพทย์ที่เน้นการป้องกันทุติยภูมิเป็นหลัก และกระตุ้นให้เกิดการปรับแนวคิดของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบแบบคงที่ให้เป็น 'กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง'

Debates

การทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่เทียบกับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสมสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจที่คงที่

การทดลองแสดงให้เห็นว่า สำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่มีโรคที่คงที่ การรักษาด้วยยาเริ่มต้นสามารถป้องกันเหตุการณ์สำคัญได้อย่างมีประสิทธิภาพเท่ากับการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งส่วนใหญ่ช่วยปรับปรุงอาการ; บทบาทและช่วงเวลาที่เหมาะสมของการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ในโรคที่คงที่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอย่างมาก

Key figures

• William E. Boden
• David J. Maron
• Judith S. Hochman
• Juhani Knuuti

Seminal works

• boden-2007
• maron-2020
• knuuti-2019

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะเจ็บหน้าอกคงที่กับอาการหัวใจวาย?

ภาวะเจ็บหน้าอกคงที่เป็นอาการไม่สบายหน้าอกที่คาดเดาได้ เกิดขึ้นเมื่อออกแรง จากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่สามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้และหายไปเมื่อพักผ่อน ในขณะที่อาการหัวใจวาย (กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน) เกี่ยวข้องกับภาวะขาดเลือดที่ยั่งยืนจากหลอดเลือดแดงที่ถูกทำลายอย่างเฉียบพลันและเป็นภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์; บทความนี้เกี่ยวข้องกับภาวะเรื้อรังที่คงที่

การเปิดหลอดเลือดหัวใจที่ตีบแคบจะช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ในโรคที่คงที่เสมอไปหรือไม่?

ไม่จำเป็นเสมอไป การทดลองเช่น COURAGE และ ISCHEMIA พบว่า สำหรับผู้ป่วยจำนวนมากที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจที่คงที่ การรักษาด้วยยาที่เหมาะสมสามารถป้องกันเหตุการณ์สำคัญได้ดีเท่ากับการทำหัตถการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งส่วนใหญ่ช่วยเรื่องอาการ; การตัดสินใจจะทำเป็นรายบุคคล