การจัดการโรคเรื้อรัง

การจัดการโรคเรื้อรังเป็นสาขาหนึ่งของเวชศาสตร์ครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องในระยะยาวที่ต้องใช้ชีวิตอยู่กับภาวะเจ็บป่วยที่คงอยู่เป็นเวลาหลายปีหรือหลายทศวรรษ เช่น โรคเบาหวานชนิดที่ 2, ความดันโลหิตสูง, โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง, โรคหลอดเลือดหัวใจ และภาวะหัวใจล้มเหลว แทนที่จะเป็นการแก้ไขภาวะเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว งานนี้มุ่งเน้นไปที่การรักษาสมรรถภาพ การป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการประสานงานการดูแลตลอดช่วงเวลาที่ผ่านมา

Definition

การจัดการโรคเรื้อรังคือการจัดหาและการประสานงานการดูแลอย่างเป็นระบบและต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังหนึ่งอย่างหรือมากกว่า โดยเน้นที่ความต่อเนื่อง การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การสนับสนุนการจัดการตนเอง และการติดตามผลในระดับประชากร มากกว่าการรักษาแบบเป็นครั้งคราวและเฉียบพลัน

Scope

สาขานี้จะนำผู้อ่านไปสู่หลักการที่ใช้ร่วมกันในภาวะเจ็บป่วยระยะยาวที่ได้รับการจัดการในการดูแลเบื้องต้น: การติดตามผลระยะยาว, การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง, การสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย, ภาวะเจ็บป่วยร่วมหลายโรค และการประสานงานระหว่างการดูแลเบื้องต้นและการดูแลเฉพาะทาง โดยจะกำหนดหัวข้อโรคแต่ละโรคที่อยู่ภายใต้หัวข้อนี้ (เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, COPD, โรคหลอดเลือดหัวใจ, ภาวะหัวใจล้มเหลว) เป็นรายการที่มีรายละเอียด ในขณะที่ตัวมันเองจะอธิบายตรรกะการจัดระเบียบร่วมกันของการดูแลโรคเรื้อรัง

Sub-topics

• โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
• โรคหลอดเลือดหัวใจและภาวะเจ็บหน้าอกคงที่
• การจัดการภาวะหัวใจล้มเหลว
• การจัดการภาวะความดันโลหิตสูง
• การจัดการโรคเบาหวานชนิดที่ 2

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างการจัดการภาวะเจ็บป่วยระยะยาวกับการรักษาโรคเฉียบพลัน?
• แบบจำลองการดูแลโรคเรื้อรังมีโครงสร้างการดูแลเชิงรุกและมีการวางแผนในการตั้งค่าปฐมภูมิอย่างไร?
• ภาวะเจ็บป่วยร่วมหลายโรค — การเกิดร่วมกันของภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังหลายอย่าง — ทำให้การจัดการซับซ้อนขึ้นได้อย่างไร?
• การสนับสนุนการจัดการตนเองถูกรวมเข้ากับการดูแลระยะยาวได้อย่างไร?

Key concepts

• ความต่อเนื่องและการดูแลระยะยาว
• การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง
• การสนับสนุนการจัดการตนเอง
• ภาวะเจ็บป่วยร่วมหลายโรค
• การประสานงานการดูแล
• การป้องกันทุติยภูมิ
• ทะเบียนโรคและการติดตามผลตามแผน

Key theories

แบบจำลองการดูแลโรคเรื้อรัง

กรอบการทำงานที่อธิบายว่าปฏิสัมพันธ์ที่มีประสิทธิผลระหว่างผู้ป่วยที่มีข้อมูลและกระตือรือร้นกับทีมดูแลที่เตรียมพร้อมและเชิงรุกเกิดขึ้นได้อย่างไรจากการเปลี่ยนแปลงในการจัดระเบียบระบบสุขภาพ การออกแบบการส่งมอบ การสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบข้อมูลทางคลินิก การสนับสนุนการจัดการตนเอง และทรัพยากรชุมชน

Clinical relevance

ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังคิดเป็นสัดส่วนที่มากของการมาพบแพทย์ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ และเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตที่สามารถป้องกันได้ ดังนั้น ระบบและหลักการที่อธิบายไว้ในที่นี้จึงเป็นรากฐานสำคัญของการปฏิบัติงานเวชศาสตร์ครอบครัวในชีวิตประจำวันเป็นส่วนใหญ่ รายการนี้อธิบายถึงวิธีการจัดระเบียบการดูแลโรคเรื้อรัง และเป็นแหล่งอ้างอิงสำหรับการทำความเข้าใจในสาขานี้ ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

โรคไม่ติดต่อ — โดยหลักคือโรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง, เบาหวาน และมะเร็ง — เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตทั่วโลก โดยคิดเป็นสัดส่วนส่วนใหญ่ของอัตราการเสียชีวิตทั่วโลกตามข้อมูลขององค์การอนามัยโลก ภาวะเจ็บป่วยหลายอย่างที่ได้รับการจัดการในสาขานี้มีปัจจัยเสี่ยงด้านพฤติกรรมที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ร่วมกัน เช่น การใช้ยาสูบ, การขาดการออกกำลังกาย, การรับประทานอาหารที่ไม่ดีต่อสุขภาพ และการดื่มแอลกอฮอล์ที่เป็นอันตราย

Evidence & guidelines

การดูแลภาวะเจ็บป่วยในสาขานี้ถูกกำหนดโดยแนวทางปฏิบัติทางคลินิกเฉพาะโรคจากหน่วยงานต่างๆ เช่น องค์การอนามัยโลก, สมาคมโรคหัวใจและระบบทางเดินหายใจมืออาชีพ และองค์กรการดูแลเบื้องต้นระดับชาติ ในระดับระบบ แบบจำลองการดูแลโรคเรื้อรังที่ Wagner และคณะได้นำเสนอมีอิทธิพลอย่างกว้างขวางในการกำหนดวิธีการดูแลโรคเรื้อรังเชิงรุกและมีการวางแผน

History

เมื่ออัตราการเสียชีวิตจากโรคติดเชื้อลดลงตลอดศตวรรษที่ 20 ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังที่ไม่ติดต่อก็กลายเป็นภาระหลักในระบบสุขภาพ ซึ่งเผยให้เห็นข้อจำกัดของการดูแลที่จัดระเบียบตามภาวะเฉียบพลัน ในทศวรรษ 1990 Wagner และคณะได้สังเคราะห์แบบจำลองการดูแลโรคเรื้อรังเพื่อจัดระเบียบการดูแลเบื้องต้นใหม่โดยเน้นการจัดการภาวะเจ็บป่วยระยะยาวที่มีการวางแผนและอิงตามประชากร ซึ่งเป็นกรอบการทำงานที่ต่อมาได้รับความนิยมสำหรับการออกแบบการดูแลเบื้องต้นใหม่โดย Bodenheimer และคณะ

Key figures

• Edward H. Wagner
• Thomas Bodenheimer
• Michael Von Korff

Seminal works

• wagner-1998
• bodenheimer-2002

Frequently asked questions

การจัดการโรคเรื้อรังแตกต่างจากการรักษาโรคเฉียบพลันอย่างไร?

การดูแลเฉียบพลันมีเป้าหมายเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวและมีระยะเวลาสั้นๆ ในขณะที่การจัดการโรคเรื้อรังเป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องและระยะยาว: โดยมุ่งเน้นที่การติดตามผลตลอดเวลา การปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยง การสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะเจ็บป่วยที่ไม่หายขาด

ภาวะเจ็บป่วยร่วมหลายโรคคืออะไร และทำไมจึงมีความสำคัญในที่นี้?

ภาวะเจ็บป่วยร่วมหลายโรคคือการเกิดร่วมกันของภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังสองอย่างหรือมากกว่าในบุคคลเดียวกัน มีความสำคัญเนื่องจากการรักษาและการติดตามผลสำหรับภาวะเจ็บป่วยที่แตกต่างกันมีปฏิสัมพันธ์กัน ทำให้เกิดความซับซ้อนเพิ่มขึ้น และทำให้การดูแลที่ประสานงานกันและเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางมีความสำคัญอย่างยิ่งในสาขานี้