ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายและภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่าย (Thrombophilia) คือภาวะที่มีแนวโน้มเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ง่ายขึ้น ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป (hypercoagulable state) อันเนื่องมาจากการเสียสมดุลของการห้ามเลือดไปในทิศทางของการเกิดลิ่มเลือด ภาวะนี้อาจเป็นมาแต่กำเนิด เช่น ภาวะ Factor V Leiden หรือการขาดสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ หรืออาจเป็นภายหลัง เช่น กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด (antiphospholipid syndrome) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายส่วนใหญ่จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) และมักจะแสดงผลเมื่อมีปัจจัยกระตุ้นเพิ่มเติมร่วมด้วยเท่านั้น

Definition

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่าย (Thrombophilia) คือแนวโน้มที่สืบทอดมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (และบางครั้งในหลอดเลือดแดง) ซึ่งเป็นผลมาจากภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป (hypercoagulable state) ที่กิจกรรมของสารส่งเสริมการแข็งตัวของเลือดหรือการสูญเสียการควบคุมสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติทำให้สมดุลของการห้ามเลือดเปลี่ยนไปในทิศทางของการเกิดลิ่มเลือด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมแนวคิดของภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป ความแตกต่างระหว่างภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่เป็นมาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลัง กลไกหลักที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการควบคุมการแข็งตัวของเลือด และลักษณะความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่มีหลายปัจจัย บทความนี้ถือว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายเป็นหัวข้ออ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการตรวจ การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือการจัดการความเสี่ยงส่วนบุคคล

Core questions

• ข้อบกพร่องที่สืบทอดมาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลังใดบ้างที่ทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป?
• เหตุใดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมักเกิดจากหลายปัจจัยมากกว่าที่จะเกิดจากปัจจัยเสี่ยงเพียงอย่างเดียว?
• การสูญเสียการควบคุมสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ เช่น ในภาวะดื้อต่อโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้น ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือดได้อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิด
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่เกิดขึ้นภายหลัง
• Factor V Leiden และภาวะดื้อต่อโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้น
• การขาดสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ (antithrombin, protein C, protein S)
• กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด
• ความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตันแบบหลายปัจจัย (multiple-hit)

Mechanisms

ลิ่มเลือดอุดตันจะเกิดขึ้นเมื่อแรงส่งเสริมการแข็งตัวของเลือดมีมากกว่าระบบต้านการแข็งตัวของเลือดและระบบสลายลิ่มเลือดตามธรรมชาติ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิดมักจะทำให้การควบคุมการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง: Factor V Leiden ทำให้ Factor V ที่ถูกกระตุ้นดื้อต่อการถูกตัดโดยโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้น และการขาดสาร antithrombin, protein C, หรือ protein S จะเป็นการถอดเบรกการสร้าง thrombin การค้นพบภาวะดื้อต่อโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้นโดย Dahlbäck และพื้นฐานทางโมเลกุลของการกลายพันธุ์ Factor V Leiden โดย Bertina และคณะ (1994) ได้สร้างกระบวนทัศน์นี้ขึ้นมา ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่เกิดขึ้นภายหลัง เช่น กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด จะสร้างภาวะที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือดผ่านออโตแอนติบอดี ในคนส่วนใหญ่ แนวโน้มที่สืบทอดมาแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลังจะทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันก็ต่อเมื่อมีปัจจัยกระตุ้นเพิ่มเติมร่วมด้วย เช่น การไม่เคลื่อนไหว การผ่าตัด การตั้งครรภ์ หรือการใช้ฮอร์โมน ซึ่งเป็นแบบจำลองหลายปัจจัยที่ Connors (2017) เน้นย้ำ

Clinical relevance

การทำความเข้าใจภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายช่วยอธิบายว่าเหตุใดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมักจะเกิดจากการรวมกันของแนวโน้มพื้นฐานและปัจจัยกระตุ้นชั่วคราว และเหตุใดคุณค่าของการตรวจจึงเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากผลลัพธ์มักจะไม่เปลี่ยนแปลงการจัดการ บทความนี้อธิบายแนวคิดเพื่อการอ้างอิงและไม่ได้แนะนำว่าจะตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายเมื่อใดหรืออย่างไร หรือจะใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างไร

Epidemiology

ความถี่ของภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิดแตกต่างกันอย่างมาก: Factor V Leiden ค่อนข้างพบได้บ่อยในประชากรที่มีเชื้อสายยุโรป ในขณะที่การขาดสาร antithrombin, protein C, และ protein S นั้นหายากแต่มีความเสี่ยงส่วนบุคคลสูงกว่า ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่เกิดขึ้นภายหลัง โดยเฉพาะกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด มีส่วนช่วยเพิ่มภาระของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ผู้ที่มียีนแฝงของความแปรปรวนที่สืบทอดมาแต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่เคยมีภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ซึ่งเน้นย้ำถึงลักษณะความเสี่ยงที่มีหลายปัจจัยตามที่ Connors (2017) ได้กล่าวไว้

Evidence & guidelines

บทความทบทวน เช่น ของ Connors (2017) สรุปหลักฐานเกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่มีความสำคัญทางคลินิกและสถานการณ์ที่จำกัดซึ่งการตรวจอาจให้ข้อมูลในการดูแล บทความนี้อ้างอิงแหล่งข้อมูลดังกล่าวเพื่อเป็นแนวทางและไม่ได้นำเสนอคำแนะนำในการตรวจหรือการรักษาซ้ำ

History

ความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่สืบทอดมาแต่กำเนิดก้าวหน้าอย่างรวดเร็วในช่วงทศวรรษ 1990 Björn Dahlbäck ได้อธิบายภาวะดื้อต่อโปรตีน C ที่ถูกกระตุ้นว่าเป็นสาเหตุทั่วไปของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในครอบครัว และ Bertina และคณะ (1994) ได้ระบุการกลายพันธุ์ Factor V Leiden ที่เป็นสาเหตุ ทำให้พื้นที่ที่เคยคลุมเครือกลายเป็นสาขาทางโมเลกุลที่ชัดเจน การค้นพบเหล่านี้ ซึ่งต่อยอดจากการรับรู้ก่อนหน้านี้เกี่ยวกับการขาดสาร antithrombin, protein C, และ protein S ได้ปรับเปลี่ยนกรอบแนวคิดของภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายเป็นการศึกษาการควบคุมการแข็งตัวของเลือดที่ล้มเหลว

Debates

คุณค่าทางคลินิกของการตรวจภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายคืออะไร?

การตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลังมีให้บริการอย่างแพร่หลาย แต่ผลลัพธ์มักไม่เปลี่ยนแปลงการจัดการ และบทความทบทวนเตือนไม่ให้ตรวจเป็นประจำ เนื่องจากไม่ค่อยเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจเกี่ยวกับระยะเวลาหรือความเข้มข้นของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

Key figures

• Björn Dahlbäck
• Rogier Bertina
• Jean Connors

Seminal works

• bertina-1994
• dahlback-1995
• connors-2017

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิดและที่เกิดขึ้นภายหลังคืออะไร?

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิดเป็นผลมาจากความแปรปรวนทางพันธุกรรม เช่น Factor V Leiden หรือการขาดสารต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติ ซึ่งมีมาตั้งแต่เกิด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่เกิดขึ้นภายหลังจะพัฒนาขึ้นในภายหลังจากภาวะต่างๆ เช่น กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด ทั้งสองภาวะเพิ่มแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือด

หากบุคคลมีภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่าย พวกเขาจะเกิดลิ่มเลือดอย่างแน่นอนหรือไม่?

ไม่ คนส่วนใหญ่ที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายที่สืบทอดมาแต่กำเนิดไม่เคยเกิดลิ่มเลือด ความเสี่ยงมีหลายปัจจัย และลิ่มเลือดมักจะเกิดขึ้นเมื่อมีแนวโน้มร่วมกับปัจจัยกระตุ้นเพิ่มเติม เช่น การผ่าตัด การไม่เคลื่อนไหว การตั้งครรภ์ หรือการใช้ฮอร์โมน