ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่าย, กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด และการแท้งบุตรซ้ำ

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดเป็นสาเหตุที่ได้รับการยืนยันและสามารถรักษาได้ดีที่สุดของการแท้งบุตรซ้ำ ซึ่งนิยามโดยการมีแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิดอย่างต่อเนื่องร่วมกับการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดหรือภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะเจาะจงในการตั้งครรภ์ บทความนี้จะแยกความแตกต่างระหว่างกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นภายหลังนี้ ซึ่งมีเกณฑ์การจำแนกที่ชัดเจนและหลักฐานสนับสนุนการรักษา ออกจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรม ซึ่งมีความเชื่อมโยงเชิงสาเหตุกับการแท้งบุตรซ้ำที่อ่อนแอและยังเป็นที่ถกเถียงกันมาก

Definition

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดเป็นความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งนิยามโดยหลักฐานทางห้องปฏิบัติการที่ยืนยันการมีแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิดอย่างต่อเนื่อง ร่วมกับการเกิดลิ่มเลือดทางคลินิกหรือภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ที่กำหนดไว้ รวมถึงการแท้งบุตรระยะแรกซ้ำหรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ในระยะหลัง; ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมคือความโน้มเอียงทางพันธุกรรมต่อการเกิดลิ่มเลือด ซึ่งมีบทบาทในการแท้งบุตรซ้ำค่อนข้างน้อย

Scope

บทความนี้ครอบคลุมเกณฑ์การจำแนกกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด อาการทางสูติกรรมที่เชื่อมโยงกับภาวะแท้งบุตรซ้ำ กลไกที่เสนอ ณ บริเวณรอยต่อระหว่างมารดาและทารกในครรภ์ และความเชื่อมโยงที่ไม่แน่นอนระหว่างภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมกับการแท้งบุตร บทความนี้เป็นแนวทางอ้างอิงและไม่ได้ให้เกณฑ์การตรวจ ปริมาณยา หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดจำแนกอย่างไร และเหตุการณ์ทางสูติกรรมใดบ้างที่เข้าเกณฑ์?
• แอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิดอาจทำให้เกิดการแท้งบุตรด้วยกลไกใดบ้าง?
• หลักฐานที่ว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมทำให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำมีความแข็งแกร่งเพียงใด?
• หลักฐานจากการทดลองแสดงให้เห็นอะไรเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด?

Key concepts

• แอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิด
• ลูปัสแอนติโคแอกกูแลนต์
• กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดทางสูติกรรม
• เกณฑ์การจำแนก Sapporo และฉบับปรับปรุง
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรม
• การบาดเจ็บของรกและเยื่อบุโพรงมดลูก

Mechanisms

ในกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด แอนติบอดีที่คงอยู่ต่อโปรตีนที่จับกับฟอสโฟลิพิดมีความเกี่ยวข้องกับการแท้งบุตรมากกว่าแค่การเกิดลิ่มเลือดเพียงอย่างเดียว: กลไกที่เสนอได้แก่ การทำงานของโทรโฟบลาสต์ที่บกพร่อง การกระตุ้นคอมพลีเมนต์ และการตอบสนองการอักเสบเฉพาะที่บริเวณรอยต่อระหว่างมารดาและทารกในครรภ์ ควบคู่ไปกับการบาดเจ็บจากการเกิดลิ่มเลือดในรก การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจพบแอนติบอดีที่เป็นบวกอย่างต่อเนื่องซึ่งยืนยันจากการตรวจซ้ำ ร่วมกับเกณฑ์ทางคลินิกที่กำหนดไว้ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรม เช่น Factor V Leiden อาจส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือดในรกได้ในทางทฤษฎี แต่ความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยากับการแท้งบุตรระยะแรกซ้ำยังไม่สอดคล้องกัน

Clinical relevance

เนื่องจากกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดเป็นสาเหตุที่ได้รับการยอมรับและอาจปรับเปลี่ยนได้ซึ่งนำไปสู่การแท้งบุตรซ้ำ จึงมีบทบาทสำคัญในการประเมินสาเหตุของการแท้งบุตรซ้ำ ในขณะที่การตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมเป็นประจำในการแท้งบุตรซ้ำยังเป็นที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวาง บทความนี้อธิบายการจำแนก กลไก และภูมิทัศน์ของหลักฐานสำหรับการอ้างอิง และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัย การตัดสินใจตรวจ หรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

แอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิดพบได้ในผู้หญิงส่วนน้อยที่มีการแท้งบุตรซ้ำ และเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ระบุได้สอดคล้องกันมากที่สุด; ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมพบได้บ่อยในประชากรทั่วไป ซึ่งทำให้การระบุว่าการแท้งบุตรระยะแรกซ้ำเกิดจากภาวะเหล่านี้มีความซับซ้อน เนื่องจากความเชื่อมโยงที่ไม่สอดคล้องกัน

Evidence & guidelines

เกณฑ์ความเห็นพ้องระหว่างประเทศกำหนดกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดสำหรับการจำแนก และแนวทางปฏิบัติรวมถึง ESHRE กล่าวถึงการตรวจในการแท้งบุตรซ้ำ การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane ได้ประเมินแอสไพรินและเฮปารินสำหรับผู้หญิงที่มีแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิด และการทดลองแบบสุ่ม เช่น การศึกษา ALIFE ไม่พบประโยชน์ของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดสำหรับการแท้งบุตรซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุที่ไม่มีกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด ซึ่งทำให้ความแตกต่างระหว่างสองสถานการณ์นี้ชัดเจนขึ้น

History

ความเชื่อมโยงระหว่างแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิดกับการแท้งบุตรซ้ำและการเกิดลิ่มเลือดได้รับการยอมรับในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และได้รับการจัดระเบียบผ่านเกณฑ์การจำแนกความเห็นพ้องระหว่างประเทศ การทดลองแบบสุ่มในภายหลังได้ชี้แจงว่าการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีความเกี่ยวข้องกับกลุ่มย่อยของแอนติฟอสโฟลิพิด แต่ไม่เกี่ยวข้องกับการแท้งบุตรซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ และการปฏิบัติที่เคยเป็นที่นิยมในการตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายในวงกว้างก็ถูกท้าทายมากขึ้นเรื่อยๆ

Debates

ผู้หญิงที่มีการแท้งบุตรซ้ำควรได้รับการตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมหรือไม่?

เนื่องจากความเชื่อมโยงที่อ่อนแอและไม่สอดคล้องกัน และการขาดประโยชน์จากการรักษาที่แสดงให้เห็น การตรวจหาภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมเป็นประจำในการแท้งบุตรซ้ำจึงไม่เป็นที่แนะนำอย่างกว้างขวางนอกบริบทเฉพาะ

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดช่วยในการแท้งบุตรซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุหรือไม่?

หลักฐานจากการทดลองบ่งชี้ว่าแอสไพรินและเฮปารินไม่ได้ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ในการแท้งบุตรซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุที่ไม่มีกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด ซึ่งแตกต่างจากบทบาทของยาเหล่านี้ในกลุ่มย่อยของแอนติฟอสโฟลิพิด

Key figures

• Graham Hughes
• Munther Khamashta
• Saskia Middeldorp
• D. Ware Branch

Seminal works

• miyakis-2006
• kaandorp-2010
• empson-2005

Frequently asked questions

กลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดทางสูติกรรมคืออะไร?

เป็นกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิดที่วินิจฉัยจากภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ เช่น การแท้งบุตรระยะแรกซ้ำหรือการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ในระยะหลัง ร่วมกับการมีแอนติบอดีแอนติฟอสโฟลิพิดอย่างต่อเนื่อง แทนที่จะวินิจฉัยจากการเกิดลิ่มเลือด

ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดทางพันธุกรรมทำให้เกิดการแท้งบุตรซ้ำหรือไม่?

ความเชื่อมโยงนั้นอ่อนแอและไม่สอดคล้องกัน แตกต่างจากกลุ่มอาการแอนติฟอสโฟลิพิด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันง่ายทางพันธุกรรมไม่ได้รับการแสดงให้เห็นอย่างน่าเชื่อถือว่าทำให้เกิดการแท้งบุตรระยะแรกซ้ำ และโดยทั่วไปไม่แนะนำให้ตรวจหาภาวะเหล่านี้เป็นประจำ