ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism - VTE) เป็นกลุ่มอาการของโรคที่ประกอบด้วยภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (Deep Vein Thrombosis - DVT) และภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (Pulmonary Embolism - PE) ซึ่งเกิดจากการก่อตัวของลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึก โดยทั่วไปมักเกิดที่ขา และอาจหลุดลอยไปอุดตันในหลอดเลือดแดงปอดได้ ภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด และเป็นข้อกังวลหลักในช่วงระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัด

Definition

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำคือการก่อตัวของลิ่มเลือดภายในระบบหลอดเลือดดำ ซึ่งเรียกว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกเมื่อลิ่มเลือดอุดตันอยู่ในหลอดเลือดดำส่วนลึก และเรียกว่าภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดเมื่อลิ่มเลือดไปถึงหลอดเลือดแดงปอด ซึ่งถือเป็นโรคเดียวกันเนื่องจากอาการทั้งสองมีกลไก ปัจจัยเสี่ยง และการจัดการที่คล้ายคลึงกัน

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงความเชื่อมโยงทางแนวคิดของ DVT และ PE ในฐานะที่เป็นโรคเดียวกัน ปัจจัยที่ส่งเสริมการเกิดโรคซึ่งสรุปโดย Virchow's triad สถานการณ์การผ่าตัดและการรักษาในโรงพยาบาลที่เพิ่มความเสี่ยง และหลักการกว้างๆ ของการป้องกันและการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงมากกว่าคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล และมุมมองเกี่ยวกับระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัดเป็นส่วนหนึ่งของการผ่าตัด

Key concepts

• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT)
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (PE)
• Virchow's triad (การไหลเวียนของเลือดช้า, ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป, การบาดเจ็บของเยื่อบุหลอดเลือด)
• VTE ที่มีสาเหตุและไม่มีสาเหตุ
• ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดและการเกิดในโรงพยาบาล
• การป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
• การต้านการแข็งตัวของเลือด

Mechanisms

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำโดยทั่วไปอธิบายได้ด้วย Virchow's triad ซึ่งประกอบด้วย: การไหลเวียนของเลือดช้า (blood stasis), ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป (hypercoagulable state) และการบาดเจ็บของเยื่อบุหลอดเลือด (endothelial injury) การผ่าตัดและการไม่เคลื่อนไหวร่างกายมีส่วนทำให้เกิดภาวะเลือดไหลเวียนช้าและการตอบสนองที่ส่งเสริมการแข็งตัวของเลือดชั่วคราว ในขณะที่ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายจากพันธุกรรมหรือที่เกิดขึ้นภายหลัง และโรคมะเร็งจะเพิ่มภาวะเลือดแข็งตัวง่าย ลิ่มเลือดที่ก่อตัวในหลอดเลือดดำส่วนลึกอาจขยายตัวและหลุดลอยไป: ชิ้นส่วนของลิ่มเลือดที่ถูกพัดพาผ่านหัวใจห้องขวาจะไปอุดตันในหลอดเลือดแดงปอด ขัดขวางการไหลเวียนของเลือด และหากมีขนาดใหญ่ อาจทำให้การทำงานของหัวใจห้องขวาบกพร่องได้ การป้องกันและการรักษาจะส่งผลต่อการแข็งตัวของเลือดผ่านมาตรการทางกลและยาต้านการแข็งตัวของเลือด

Clinical relevance

VTE เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตที่ป้องกันได้ในช่วงการผ่าตัดและการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการประเมินความเสี่ยงและการป้องกันจึงถูกรวมอยู่ในการดูแลผู้ป่วยช่วงก่อนและหลังผ่าตัด และทำไมการทำความเข้าใจกลไกของโรคจึงสนับสนุนการอ่านหลักฐานการป้องกันอย่างมีวิจารณญาณ บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและไม่ได้ระบุขนาดยา เกณฑ์ความเสี่ยงเฉพาะบุคคล หรือการตัดสินใจในการรักษา

Epidemiology

อุบัติการณ์ของ VTE เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วตามอายุ และเพิ่มขึ้นจากการผ่าตัด การบาดเจ็บ การไม่เคลื่อนไหวร่างกาย มะเร็ง การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด การบำบัดด้วยฮอร์โมน และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายจากพันธุกรรม ภาวะนี้เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลที่สามารถป้องกันได้ และบางกรณีเกิดขึ้นเองโดยไม่มีปัจจัยกระตุ้นชั่วคราวที่ระบุได้

History

ผลงานของ Rudolf Virchow ในศตวรรษที่สิบเก้าเกี่ยวกับส่วนประกอบของการเกิดลิ่มเลือดได้มอบแนวคิดสามประการที่ยังคงจัดระเบียบความเข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงในปัจจุบัน ศตวรรษที่ยี่สิบได้นำเสนอเฮปารินและยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มวิตามินเค และล่าสุดคือยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานโดยตรง ซึ่งได้ปรับเปลี่ยนทั้งการป้องกันและการรักษา รวมถึงกรอบแนวทางปฏิบัติที่ควบคุมสิ่งเหล่านี้

Debates

ระยะเวลาการให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลัง VTE ที่ไม่มีสาเหตุ

การตัดสินใจว่าจะหยุดยาต้านการแข็งตัวของเลือดหลังจากระยะเวลาการรักษาเริ่มต้น หรือจะให้ยาต่อไปอย่างไม่มีกำหนดหลังจาก VTE ที่ไม่มีสาเหตุนั้น ต้องชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงของการเกิดซ้ำกับความเสี่ยงของการตกเลือด และยังคงเป็นประเด็นที่คำแนะนำตามแนวทางปฏิบัติเป็นแบบเฉพาะบุคคลมากกว่าที่จะเป็นแบบเดียวกัน

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• heit-2015-epi
• goldhaber-2012-pe-dvt
• konstantinides-2020-esc

Frequently asked questions

ทำไม DVT และ PE จึงถือเป็นโรคเดียวกัน?

เนื่องจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอดมักเกิดจากลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกที่หลุดลอยและเดินทางไปยังปอด ทั้งสองภาวะจึงมีกลไกการแข็งตัวของเลือด ปัจจัยเสี่ยง และการรักษาที่เหมือนกัน จึงถูกจัดกลุ่มรวมกันเป็นภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

ทำไม VTE จึงเป็นข้อกังวลอย่างมากหลังการผ่าตัด?

การผ่าตัดและการไม่เคลื่อนไหวร่างกายที่ตามมานั้นรวมเอาองค์ประกอบของ Virchow's triad เข้าไว้ด้วยกัน ได้แก่ การไหลเวียนของเลือดช้า ภาวะเลือดแข็งตัวง่าย และการบาดเจ็บของหลอดเลือด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงของการแข็งตัวของเลือด ทำให้ VTE เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ที่สำคัญในช่วงระยะเวลาการผ่าตัดและหลังผ่าตัด