ภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด

ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (thrombosis) คือการก่อตัวของลิ่มเลือด (thrombus) ภายในหลอดเลือดที่สมบูรณ์หรือในหัวใจขณะมีชีวิต ซึ่งขัดขวางการไหลเวียนโลหิต ณ ตำแหน่งที่เกิด ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (embolism) คือการที่วัสดุที่หลุดออกจากหลอดเลือด—ส่วนใหญ่มักเป็นชิ้นส่วนของลิ่มเลือด แต่ก็อาจเป็นไขมัน อากาศ หรือน้ำคร่ำ—ถูกพาไปยังตำแหน่งที่ห่างไกลออกไป ซึ่งมันจะไปอุดตันหลอดเลือด ทั้งสองภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการอุดตันการไหลเวียนโลหิต ซึ่งเป็นต้นเหตุของภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่พอ (ischemia) และภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (infarction)

Definition

ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (thrombosis) คือการก่อตัวทางพยาธิวิทยาของก้อนแข็ง (thrombus) จากส่วนประกอบของเลือดภายในระบบหัวใจและหลอดเลือดขณะมีชีวิต; ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (embolism) คือการขนส่งมวลภายในหลอดเลือด—ไม่ว่าจะเป็นลิ่มเลือดหรือไม่ใช่—ผ่านกระแสเลือดไปยังตำแหน่งที่ห่างไกลจากจุดกำเนิด ซึ่งมันจะไปกระทบและอุดตันหลอดเลือด

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมปัจจัยกำหนดการก่อตัวของลิ่มเลือดที่สรุปไว้ใน Virchow's triad ความแตกต่างระหว่างลิ่มเลือดแดงและลิ่มเลือดดำ และแนวคิดของภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดในฐานะการแพร่กระจายของวัสดุภายในหลอดเลือดไปยังส่วนปลาย เป็นหัวข้อพยาธิวิทยาทั่วไปที่อธิบายว่าลิ่มเลือดก่อตัวและเคลื่อนที่อย่างไร ไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือการรักษาผู้ป่วยรายบุคคล

Core questions

• ความผิดปกติสามประเภทใดบ้าง (Virchow's triad) ที่โน้มนำให้เกิดการก่อตัวของลิ่มเลือด?
• ลิ่มเลือดแดงและลิ่มเลือดดำแตกต่างกันอย่างไรและเพราะเหตุใดในด้านองค์ประกอบและสภาวะที่ทำให้เกิด?
• สิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (embolus) คืออะไร และวัสดุประเภทใดบ้างที่สามารถเป็นสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดได้นอกเหนือจากลิ่มเลือด?
• ลิ่มเลือดหรือสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดนำไปสู่ภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่พอและภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดในส่วนปลายได้อย่างไร?

Key concepts

• Virchow's triad (การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด, การไหลเวียนผิดปกติ, ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป)
• ลิ่มเลือดแดง (มีเกล็ดเลือดมาก) เทียบกับลิ่มเลือดดำ (มีไฟบรินมาก)
• ภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไปและภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางพันธุกรรม (thrombophilia)
• ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (thromboembolism)
• ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด
• ภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดจากไขมัน อากาศ และน้ำคร่ำ
• การขยายตัว การสลายตัว และการจัดระเบียบของลิ่มเลือด
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง

Mechanisms

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเกิดจากการทำงานร่วมกันของอิทธิพลสามประการที่สรุปไว้ใน Virchow's triad ได้แก่ การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด (endothelial injury) การไหลเวียนของเลือดที่ผิดปกติ (ภาวะเลือดคั่งหรือการไหลแบบปั่นป่วน) และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป (hypercoagulable state) ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดทำให้พื้นผิวที่ส่งเสริมการเกิดลิ่มเลือดและทิชชูแฟกเตอร์ (tissue factor) สัมผัสกับเลือด การไหลเวียนที่เปลี่ยนแปลงไปส่งเสริมการสัมผัสระหว่างเกล็ดเลือดกับผนังหลอดเลือด และรบกวนสภาพแวดล้อมที่ปกติจะต้านการเกิดลิ่มเลือด และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป ไม่ว่าจะเป็นกรรมพันธุ์หรือเกิดขึ้นภายหลัง ก็จะทำให้สมดุลเอียงไปทางการก่อตัวของลิ่มเลือด โดยทั่วไปลิ่มเลือดแดงมักก่อตัวบนเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่บาดเจ็บหรือมีภาวะหลอดเลือดแดงแข็งภายใต้แรงเฉือนสูงและมีเกล็ดเลือดมาก ในขณะที่ลิ่มเลือดดำก่อตัวภายใต้สภาวะการไหลเวียนต่ำและมีไฟบรินและเซลล์เม็ดเลือดแดงที่ติดอยู่มากกว่า เมื่อก่อตัวขึ้นแล้ว ลิ่มเลือดอาจขยายตัว สลายตัว จัดระเบียบ หรือแตกออก ชิ้นส่วนที่หลุดออกจะเคลื่อนที่ไปเป็นสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (emboli) จนกว่าจะไปอุดตันในหลอดเลือดที่เล็กเกินกว่าจะผ่านไปได้ ทำให้เกิดการอุดตันและภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่พอหรือภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดในส่วนปลาย สิ่งหลุดอุดหลอดเลือดที่ไม่ใช่ลิ่มเลือด (ไขมัน อากาศ น้ำคร่ำ) ก็เป็นไปตามหลักการอุดตันที่คล้ายคลึงกัน กลไกเหล่านี้มีรายละเอียดอยู่ในบทความทบทวนเกี่ยวกับการก่อตัวของลิ่มเลือดและในตำราพยาธิวิทยา

Clinical relevance

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของภาระโรคหัวใจและหลอดเลือดจำนวนมาก รวมถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก และภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด และภาวะบางอย่าง เช่น มะเร็งและภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางพันธุกรรม (inherited thrombophilias) เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด เนื้อหานี้อธิบายกลไกและแนวคิดความเสี่ยงในระดับอ้างอิง และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการสั่งยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือการจัดการผู้ป่วยรายบุคคล

Evidence & guidelines

คำอธิบายกลไกนี้อิงตามบทความทบทวนเกี่ยวกับการก่อตัวของลิ่มเลือดและตำราพยาธิวิทยามาตรฐาน การศึกษาแบบโคฮอร์ตและระบาดวิทยาให้ข้อมูลความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะเลือดแข็งตัวง่ายทางพันธุกรรมและภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งในฐานะปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด

History

ผลงานของ Rudolf Virchow ในศตวรรษที่ 19 ได้ชี้แจงแนวคิดของภาวะสิ่งหลุดอุดหลอดเลือดและกำหนดปัจจัยสามประการ—การบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด การไหลเวียนของเลือดที่เปลี่ยนแปลงไป และการเปลี่ยนแปลงในเลือด—ซึ่งยังคงเป็นกรอบความคิดเกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน การวิจัยในศตวรรษที่ 20 และ 21 ได้วิเคราะห์กลไกระดับโมเลกุลของการกระตุ้นเกล็ดเลือดและการแข็งตัวของเลือด รวมถึงสาเหตุทางพันธุกรรมและที่เกิดขึ้นภายหลังของภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป ดังที่สรุปไว้ในบทความทบทวนสมัยใหม่

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• furie-2008

Frequently asked questions

Virchow's triad คืออะไร?

เป็นชุดปัจจัยหลักสามประการที่โน้มนำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ได้แก่ การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือด การไหลเวียนของเลือดที่ผิดปกติ เช่น ภาวะเลือดคั่งหรือการไหลแบบปั่นป่วน และภาวะเลือดแข็งตัวง่ายเกินไป

ความแตกต่างระหว่างลิ่มเลือด (thrombus) และสิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (embolus) คืออะไร?

ลิ่มเลือด (thrombus) คือก้อนเลือดที่ก่อตัวและยังคงอยู่ที่ตำแหน่งกำเนิดภายในหลอดเลือดหรือหัวใจ ในขณะที่สิ่งหลุดอุดหลอดเลือด (embolus) คือวัสดุที่หลุดออก—มักเป็นชิ้นส่วนของลิ่มเลือด—ที่เคลื่อนที่ผ่านกระแสเลือดและไปอุดตันที่ตำแหน่งห่างไกลออกไป