การรับรู้และการจัดการภาวะช็อก

ภาวะช็อกคือภาวะที่ระบบไหลเวียนล้มเหลว ซึ่งการนำส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อความต้องการ นำไปสู่การทำงานผิดปกติของเซลล์ และหากไม่ได้รับการแก้ไข อาจเกิดความเสียหายต่ออวัยวะและเสียชีวิตได้ การรับรู้ภาวะช็อกตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งมักจะเกิดขึ้นก่อนความดันโลหิตลดลง และการระบุประเภทพื้นฐานของภาวะช็อก เป็นหัวใจสำคัญของขั้นตอนการประเมินระบบไหลเวียนโลหิตในการบาดเจ็บ ซึ่งการตกเลือดเป็นสาเหตุหลัก

Definition

ภาวะช็อกคือภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวเฉียบพลัน ซึ่งการนำส่งออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อความต้องการทางเมตาบอลิซึม ทำให้เกิดภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (cellular hypoxia) โดยแบ่งตามสรีรวิทยาเป็นภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด (hypovolaemic), ภาวะช็อกเหตุหัวใจ (cardiogenic), ภาวะช็อกจากการอุดกั้น (obstructive) หรือภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ (distributive) และในการบาดเจ็บมักเป็นภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือดจากการตกเลือดเป็นส่วนใหญ่

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดของภาวะช็อกในฐานะการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ประเภททางสรีรวิทยาหลักของภาวะช็อก สัญญาณทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการที่ใช้ในการรับรู้ และตรรกะทั่วไปของการรักษาตามสาเหตุ นี่คือภาพรวมอ้างอิงว่าภาวะช็อกถูกเข้าใจอย่างไร และไม่ใช่แหล่งข้อมูลเกี่ยวกับปริมาณสารน้ำ ขนาดยา เกณฑ์การเฝ้าระวัง หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคลอย่างชัดเจน

Core questions

• จะรับรู้ภาวะช็อกได้อย่างไรก่อนที่ความดันโลหิตจะลดลง?
• เหตุใดการระบุประเภทของภาวะช็อกจึงเป็นแนวทางในการจัดการ?
• ภาวะช็อกประเภทใดที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยบาดเจ็บ และเพราะเหตุใด?

Key concepts

• การไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อและการนำส่งออกซิเจนไม่เพียงพอ
• ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด, ภาวะช็อกเหตุหัวใจ, ภาวะช็อกจากการอุดกั้น, และภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ
• ภาวะช็อกที่มีการชดเชยเทียบกับภาวะช็อกที่ไม่มีการชดเชย
• ตัวบ่งชี้ภาวะการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ (แลคเตท, ภาวะเบสพร่อง)
• หลักการรักษาตามสาเหตุ
• ภาวะช็อกจากการตกเลือดเป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยในการบาดเจ็บ

Mechanisms

ภาวะช็อกเกิดขึ้นเมื่อระบบไหลเวียนโลหิตไม่สามารถนำส่งออกซิเจนได้เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ โดยแบ่งตามความล้มเหลวที่เด่นชัด: การสูญเสียปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน (hypovolaemic รวมถึง hemorrhagic), การทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiogenic), การอุดกั้นการไหลเวียน เช่น ภาวะหัวใจถูกบีบรัด (tamponade) หรือภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดความดัน (tension pneumothorax) (obstructive), และการสูญเสียความตึงตัวของหลอดเลือดพร้อมกับการกระจายตัวของเลือดที่ผิดปกติ (distributive เช่น ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือภาวะช็อกเหตุระบบประสาท) ในระยะแรกของภาวะช็อก การหดตัวของหลอดเลือดและการเต้นของหัวใจที่เร็วขึ้นสามารถรักษาระดับความดันโลหิตได้ในขณะที่การไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อเริ่มล้มเหลวแล้ว ดังนั้นการพึ่งพาความดันโลหิตเพียงอย่างเดียวจะทำให้การรับรู้ล่าช้า ตัวบ่งชี้เช่น ระดับแลคเตทที่สูงขึ้นและภาวะเบสพร่อง (base deficit) สะท้อนถึงภาวะการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอที่ซ่อนอยู่ เนื่องจากแต่ละประเภทมีสรีรวิทยาที่แตกต่างกัน การจัดการที่มีประสิทธิภาพจึงมุ่งเป้าไปที่สาเหตุเฉพาะ ซึ่งในการบาดเจ็บมักหมายถึงการควบคุมการตกเลือดและการคืนเลือด

Clinical relevance

การรับรู้และการจำแนกภาวะช็อกเป็นทักษะหลักในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินและผู้ป่วยวิกฤต และเป็นกรอบที่แพทย์ใช้ในการจัดลำดับความสำคัญของขั้นตอนการฟื้นคืนชีพในระบบไหลเวียนโลหิต ข้อมูลนี้อธิบายแนวคิดและประเภทของภาวะช็อก และหลักการของการรักษาสาเหตุ โดยไม่ได้ให้เกณฑ์การเฝ้าระวัง สูตรการให้สารน้ำหรือยา หรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคลอื่นๆ

Epidemiology

ในการบาดเจ็บ ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด (จากการตกเลือด) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งสะท้อนถึงบทบาทสำคัญของการเสียเลือดในการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บในระยะแรก ในขณะที่ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตทั่วไป ภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด (septic shock) เป็นรูปแบบที่พบได้บ่อยที่สุด ดังนั้นความถี่สัมพัทธ์ของประเภทภาวะช็อกจึงขึ้นอยู่กับบริบททางคลินิกอย่างมาก

History

ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะช็อกพัฒนาจากการอธิบายภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหลังการบาดเจ็บในยุคแรกๆ ไปสู่กรอบแนวคิดทางสรีรวิทยาที่แยกแยะประเภทของภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวตามกลไก การศึกษาภาวะช็อกจากการตกเลือดในศตวรรษที่ 20 ซึ่งส่วนใหญ่ได้รับข้อมูลจากประสบการณ์ในสงคราม และแถลงการณ์ที่เป็นเอกฉันท์ในภายหลัง เช่น คณะทำงานของสมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งยุโรป (European Society of Intensive Care Medicine) (2014) ได้รวมมุมมองสมัยใหม่ของภาวะช็อกในฐานะการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอที่จำแนกตามสาเหตุ

Debates

เป้าหมายและเครื่องมือใดที่เหมาะสมที่สุดในการนำทางการช่วยชีวิตในภาวะช็อก?

บทบาทของเป้าหมายการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อที่เฉพาะเจาะจง การกำจัดแลคเตท และวิธีการเฝ้าระวังการไหลเวียนโลหิตต่างๆ ในการนำทางการช่วยชีวิตยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยมีแถลงการณ์ที่เป็นเอกฉันท์ที่ให้คำแนะนำที่มีโครงสร้างแต่ไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกันในทุกประเภทของภาวะช็อกและสถานการณ์

Key figures

• Jean-Louis Vincent
• Daniel De Backer

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

ภาวะช็อกมีประเภทหลักอะไรบ้าง?

ภาวะช็อกแบ่งตามกลไกเป็นภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด (การสูญเสียปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน รวมถึงจากการตกเลือด), ภาวะช็อกเหตุหัวใจ (หัวใจล้มเหลว), ภาวะช็อกจากการอุดกั้น (การอุดกั้นการไหลเวียน), และภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ (การสูญเสียความตึงตัวของหลอดเลือด เช่น ในภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด); ในการบาดเจ็บ ภาวะช็อกจากการตกเลือดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด

เหตุใดภาวะช็อกจึงมักเกิดขึ้นก่อนที่ความดันโลหิตจะลดลง?

กลไกการชดเชย เช่น การหดตัวของหลอดเลือดและการเต้นของหัวใจที่เร็วขึ้น สามารถรักษาระดับความดันโลหิตได้ในขณะที่การไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอแล้ว ดังนั้นสัญญาณต่างๆ เช่น ระดับแลคเตทที่สูงขึ้น ผิวหนังเย็น และหัวใจเต้นเร็ว สามารถบ่งชี้ถึงภาวะช็อกก่อนที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ