ภาวะช็อกและภาวะไหลเวียนล้มเหลว

ภาวะช็อกคือภาวะที่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวทั่วร่างกาย ซึ่งการนำส่งออกซิเจนและสารอาหารไปยังเนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อความต้องการทางเมแทบอลิซึม นำไปสู่ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และหากไม่ได้รับการแก้ไข อาจนำไปสู่การทำงานผิดปกติของอวัยวะทั่วร่างกาย เป็นการแสดงออกถึงภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวทั้งระบบ และโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด (hypovolemic), ภาวะช็อกจากการทำงานของหัวใจล้มเหลว (cardiogenic), ภาวะช็อกจากการอุดกั้น (obstructive) และภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ (distributive)

Definition

ภาวะช็อกคือภาวะคุกคามชีวิตที่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวทั่วร่างกาย ซึ่งการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อความต้องการออกซิเจนและเมแทบอลิซึมของเซลล์ ส่งผลให้เซลล์และเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน และอาจนำไปสู่การบาดเจ็บของอวัยวะที่ไม่สามารถฟื้นตัวได้

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมแนวคิดที่เป็นหนึ่งเดียวกันของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ ประเภทหลักของภาวะช็อกและลักษณะทางโลหิตพลศาสตร์ที่แตกต่างกัน รวมถึงความก้าวหน้าจากภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอที่ได้รับการชดเชยไปสู่การบาดเจ็บของเซลล์และภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ เป็นหัวข้อพยาธิวิทยาทั่วไปและพยาธิสรีรวิทยา ไม่ใช่คู่มือสำหรับการช่วยชีวิตหรือการจัดการทางคลินิก

Core questions

• การที่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวในระดับทั้งร่างกายหมายความว่าอย่างไร?
• ประเภทหลักของภาวะช็อก—ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด, ภาวะช็อกจากการทำงานของหัวใจล้มเหลว, ภาวะช็อกจากการอุดกั้น และภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ—มีความแตกต่างกันอย่างไรในลักษณะทางโลหิตพลศาสตร์?
• เหตุใดภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่องจึงก้าวหน้าจากภาวะที่ได้รับการชดเชยไปสู่การบาดเจ็บของเซลล์และภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ?
• สัญญาณของการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะช็อกตามแนวคิดคืออะไร?

Key concepts

• การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ (การนำส่งออกซิเจนเทียบกับความต้องการ)
• ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด
• ภาวะช็อกจากการทำงานของหัวใจล้มเหลว
• ภาวะช็อกจากการอุดกั้น
• ภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ (จากการติดเชื้อ, จากภูมิแพ้รุนแรง, จากระบบประสาท)
• ภาวะช็อกที่ได้รับการชดเชยเทียบกับภาวะช็อกที่ล้มเหลว
• ภาวะเลือดเป็นกรดแลคติกและเมแทบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน
• ภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติหลายระบบ

Mechanisms

ภาวะช็อกสะท้อนถึงความล้มเหลวในการรักษาการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อให้เพียงพอ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้หลายทาง: การสูญเสียปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน (hypovolemic รวมถึง hemorrhagic shock), ความล้มเหลวของหัวใจในการทำหน้าที่เป็นปั๊ม (cardiogenic), การอุดกั้นทางกลไกต่อการไหลเวียน (obstructive) หรือการสูญเสียการทำงานของหลอดเลือดและการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ (distributive เช่นใน septic, anaphylactic หรือ neurogenic shock) ในแต่ละกรณี การนำส่งออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการ เซลล์จะเปลี่ยนไปใช้เมแทบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจน แลคเตทจะสะสม และเกิดภาวะเลือดเป็นกรด ในระยะแรก กลไกการชดเชย—การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก, การหดตัวของหลอดเลือด และการรักษาสมดุลของของเหลว—อาจช่วยรักษาการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญได้ แต่เมื่อภาวะเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอดำเนินต่อไป กลไกเหล่านี้จะล้มเหลว นำไปสู่การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและเซลล์, การทำงานผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็ก และภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบที่ดำเนินไป ภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง septic shock ยังเกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางอักเสบและหลอดเลือดที่ผิดปกติ กลไกเหล่านี้สรุปไว้ในบทความทบทวนเกี่ยวกับภาวะช็อกจากการไหลเวียนโลหิตและแถลงการณ์ฉันทามติเกี่ยวกับคำจำกัดความของภาวะนี้

Clinical relevance

ภาวะช็อกเป็นทางออกสุดท้ายที่พบบ่อยของโรคและการบาดเจ็บที่รุนแรงหลายอย่าง และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ทำให้พยาธิสรีรวิทยาของภาวะนี้เป็นพื้นฐานสำคัญในการทำความเข้าใจภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว เนื้อหานี้อธิบายประเภทและกลไกของภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวในระดับอ้างอิง และไม่ได้ให้คำแนะนำสำหรับการช่วยชีวิตหรือการรักษาผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Evidence & guidelines

เอกสารฉันทามติของ European Society of Intensive Care Medicine ได้ให้คำจำกัดความของภาวะช็อกจากการไหลเวียนโลหิตและกำหนดกรอบการเฝ้าระวังทางโลหิตพลศาสตร์ และบทความทบทวนแบบบรรยายได้สังเคราะห์พยาธิสรีรวิทยาของภาวะช็อกจากการไหลเวียนโลหิต, ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ และภาวะช็อกจากการเสียเลือด สิ่งเหล่านี้เป็นพื้นฐานแนวคิดสำหรับประเภทที่อธิบายไว้ในที่นี้

History

แนวคิดของภาวะช็อกในฐานะกลุ่มอาการของภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวได้พัฒนาขึ้นจากการศึกษาการบาดเจ็บและการตกเลือดในศตวรรษที่สิบเก้าและยี่สิบ โดยค่อยๆ แยกแยะประเภททางโลหิตพลศาสตร์ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบัน เวชศาสตร์ผู้ป่วยวิกฤตสมัยใหม่ได้ปรับปรุงคำจำกัดความให้เน้นที่การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและออกซิเจนไม่เพียงพอ ซึ่งได้รับการกำหนดอย่างเป็นทางการในแถลงการณ์ฉันทามติและบทความทบทวนร่วมสมัย

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

ภาวะช็อกมีประเภทหลักอะไรบ้าง?

ภาวะช็อกโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นสี่ประเภท: ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด (การสูญเสียปริมาตรเลือดที่ไหลเวียน), ภาวะช็อกจากการทำงานของหัวใจล้มเหลว (หัวใจล้มเหลวในการทำหน้าที่ปั๊ม), ภาวะช็อกจากการอุดกั้น (การอุดกั้นทางกลไกต่อการไหลเวียน) และภาวะช็อกจากการกระจายตัวของเลือดผิดปกติ (การสูญเสียการทำงานของหลอดเลือด เช่นในภาวะช็อกจากการติดเชื้อ, ภาวะช็อกจากการแพ้รุนแรง หรือภาวะช็อกจากระบบประสาท)

ทำไมระดับแลคเตทจึงสูงขึ้นในภาวะช็อก?

เมื่อการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ เซลล์จะขาดออกซิเจนเพียงพอสำหรับการเผาผลาญแบบใช้ออกซิเจนและต้องพึ่งพากระบวนการไกลโคไลซิสแบบไม่ใช้ออกซิเจน ซึ่งสร้างแลคเตท ดังนั้น การเพิ่มขึ้นของแลคเตทจึงสะท้อนถึงภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนในภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว