ภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือด

ภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือด คือ ภาวะที่ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวซึ่งเกิดจากการสูญเสียปริมาตรภายในหลอดเลือดในปริมาณมากพอที่หัวใจไม่สามารถรักษาระดับการไหลเวียนเลือดไปยังเนื้อเยื่อได้อย่างเพียงพอ รูปแบบที่รุนแรงและเฉียบพลันที่สุดคือภาวะช็อกจากการตกเลือด ซึ่งการสูญเสียเลือดอย่างรวดเร็วจะลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (preload) ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก (cardiac output) และการนำส่งออกซิเจน

Definition

ภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือด คือ ภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดไม่เพียงพออันเป็นผลมาจากการลดลงอย่างรุนแรงของปริมาตรภายในหลอดเลือดที่ไหลเวียนอยู่ ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการตกเลือด แต่ก็อาจเกิดจากการสูญเสียของเหลวอย่างรุนแรงด้วยเช่นกัน ซึ่งจะลดการไหลกลับของเลือดดำเข้าสู่หัวใจ (venous return) ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ (cardiac preload) และปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก (cardiac output) ต่ำกว่าระดับที่จำเป็นต่อการตอบสนองความต้องการทางเมตาบอลิซึม

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมสรีรวิทยาของภาวะช็อกจากการสูญเสียปริมาตรเลือด สาเหตุทั้งจากการตกเลือดและไม่ตกเลือด การตอบสนองชดเชยต่อภาวะ preload ที่ลดลง และหลักการกว้างๆ รวมถึงหลักฐานเกี่ยวกับการช่วยชีวิต เป็นหัวข้ออ้างอิงและไม่ได้ให้เกณฑ์การให้เลือด ปริมาตรของเหลว หรือการจัดการเฉพาะบุคคล

Key concepts

• ปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและปริมาตรเลือดดำที่ไหลกลับลดลง
• การสูญเสียปริมาตรเลือดจากการตกเลือดเทียบกับการไม่ตกเลือด
• ภาวะหัวใจเต้นเร็วและการหดตัวของหลอดเลือดเพื่อชดเชย
• ภาวะพร่องปริมาตรเลือดที่ได้รับการชดเชยเทียบกับที่ไม่ได้รับการชดเชย
• ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ
• แนวคิดการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหายและแบบสมดุล
• ภาวะสามอย่างที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ได้แก่ ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ

Mechanisms

การสูญเสียปริมาตรภายในหลอดเลือดจะลดการไหลกลับของเลือดดำเข้าสู่หัวใจและปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ ซึ่งจะลดปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบตัวออกแต่ละครั้ง (stroke volume) และปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก ในระยะแรก การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกเพื่อชดเชยจะทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็วและหลอดเลือดหดตัว ซึ่งสามารถรักษาระดับความดันโลหิตได้ ดังนั้น ปริมาตรเลือดจำนวนมากอาจสูญเสียไปก่อนที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างชัดเจน (ภาวะช็อกที่ได้รับการชดเชย) เมื่อการชดเชยหมดลง ความดันโลหิตและการไหลเวียนเลือดจะลดลง (ภาวะช็อกที่ไม่ได้รับการชดเชย) ในภาวะช็อกจากการตกเลือด การสูญเสียเลือดอย่างต่อเนื่องจะถูกซ้ำเติมด้วยภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติที่เกิดจากการบาดเจ็บ และความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกันของภาวะอุณหภูมิกายต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ บทความทบทวนของ Cannon และวรรณกรรมเกี่ยวกับการจำแนกประเภทของภาวะช็อกได้อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของการสูญเสียปริมาตรเลือดนี้และความแตกต่างจากภาวะช็อกประเภทอื่นๆ

Clinical relevance

ภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือดและภาวะช็อกจากการตกเลือดเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บและภาวะฉุกเฉิน และความเข้าใจในสรีรวิทยาพื้นฐานจะช่วยให้แพทย์ประเมินการตกเลือดและการสูญเสียปริมาตรเลือดได้ดีขึ้น เนื้อหานี้จะนำเสนอแนวคิดและหลักฐานเชิงประจักษ์ รวมถึงงานวิจัยเกี่ยวกับการช่วยชีวิต เป็นความรู้เชิงอ้างอิงและไม่ใช่แนวปฏิบัติสำหรับการจัดการผู้ป่วยที่มีเลือดออกเป็นรายบุคคล

Epidemiology

การตกเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่ป้องกันได้หลังการบาดเจ็บทั่วโลก และภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือดเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตในช่วงต้นของการบาดเจ็บ ภาระนี้ตกอยู่กับประชากรวัยหนุ่มสาวเป็นส่วนใหญ่จากการบาดเจ็บ และผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับอัตราและการควบคุมการสูญเสียเลือดอย่างมาก

Evidence & guidelines

ความเข้าใจร่วมสมัยเกี่ยวกับการช่วยชีวิตในภาวะช็อกจากการตกเลือดได้รับอิทธิพลจากการทดลองขนาดใหญ่ รวมถึง CRASH-2 ซึ่งศึกษาการใช้ยาต้านการสลายลิ่มเลือด tranexamic acid ในผู้ป่วยบาดเจ็บที่มีเลือดออก ควบคู่ไปกับการเปลี่ยนแปลงไปสู่การช่วยชีวิตแบบสมดุลและการควบคุมความเสียหายที่อธิบายไว้ในวรรณกรรมทบทวน งานเหล่านี้ถูกอ้างถึงเพื่อแสดงให้เห็นถึงภูมิทัศน์ของหลักฐานมากกว่าที่จะกำหนดการแทรกแซงเฉพาะเจาะจง

History

ภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือดได้รับการยอมรับมาตั้งแต่การศึกษาเบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะช็อกจากบาดแผลในการผ่าตัดช่วงสงคราม ซึ่งเชื่อมโยงการสูญเสียเลือดกับการล้มเหลวของระบบไหลเวียนโลหิต งานวิจัยในศตวรรษที่ 20 ได้ชี้แจงบทบาทของ preload และกลไกการชดเชย ในขณะที่การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บสมัยใหม่ได้เน้นย้ำการควบคุมการตกเลือดอย่างรวดเร็วและการช่วยชีวิตแบบสมดุล และการทดลองเช่น CRASH-2 ได้เพิ่มหลักฐานเกี่ยวกับยาเสริมในการจัดการการตกเลือด

Debates

ควรให้สารน้ำทดแทนอย่างรุนแรงเพียงใดก่อนที่จะควบคุมการตกเลือดได้?

ความกังวลว่าการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ในปริมาณมากตั้งแต่แรกอาจทำให้อาการตกเลือดแย่ลงและเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือดได้เปลี่ยนแนวคิดไปสู่การช่วยชีวิตแบบสมดุล โดยใช้ผลิตภัณฑ์เลือดเป็นหลักและการควบคุมความเสียหาย แต่กลยุทธ์และเป้าหมายที่เหมาะสมยังคงเป็นประเด็นที่อยู่ระหว่างการศึกษาและถกเถียงอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Jeremy W. Cannon
• Ian Roberts
• Haleema Shakur-Still

Seminal works

• cannon-2018
• crash2-2010

Frequently asked questions

อะไรคือสาเหตุของภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือด?

เกิดจากการสูญเสียปริมาตรภายในหลอดเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการตกเลือด แต่ก็อาจเกิดจากการสูญเสียของเหลวที่ไม่ใช่เลือดอย่างรุนแรงด้วยเช่นกัน ซึ่งจะลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกต่ำกว่าที่เนื้อเยื่อต้องการ

ทำไมความดันโลหิตจึงยังคงปกติในช่วงแรกของภาวะช็อกจากการพร่องปริมาตรเลือด?

ภาวะหัวใจเต้นเร็วและการหดตัวของหลอดเลือดเพื่อชดเชยสามารถรักษาระดับความดันโลหิตได้ในช่วงแรกของการสูญเสียปริมาตรเลือด (ภาวะช็อกที่ได้รับการชดเชย) ดังนั้น ภาวะความดันโลหิตต่ำอาจปรากฏขึ้นหลังจากที่มีการสะสมของปริมาตรเลือดที่ขาดไปในปริมาณมากแล้วเท่านั้น