ภาวะช็อกจากการเสียเลือดและการกู้ชีพก่อนถึงโรงพยาบาล

ภาวะช็อกจากการเสียเลือดคือภาวะที่เนื้อเยื่อได้รับเลือดไม่เพียงพอหลังจากการเสียเลือดปริมาณมากจากการบาดเจ็บ ในสถานการณ์ก่อนถึงโรงพยาบาล ภาวะนี้สามารถรับรู้ได้ตั้งแต่แรกจากกลไกการบาดเจ็บและสัญญาณของการไหลเวียนเลือดที่ไม่ดี เป้าหมายหลักคือการควบคุมเลือดออกและประคับประคองการไหลเวียนโลหิตในขณะที่เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังการดูแลผ่าตัดและการให้เลือดขั้นสุดท้าย

Definition

ภาวะช็อกจากการเสียเลือดคือภาวะการไหลเวียนล้มเหลวที่เกิดจากการสูญเสียปริมาตรเลือดในหลอดเลือด ซึ่งการนำส่งออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ การกู้ชีพก่อนถึงโรงพยาบาลคือความพยายามในภาคสนามเพื่อจำกัดการเสียเลือดเพิ่มเติมและประคับประคองการไหลเวียนโลหิตจนกว่าจะสามารถควบคุมภาวะเลือดออกได้อย่างเด็ดขาด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงวิธีการที่การเสียเลือดทำให้เกิดภาวะช็อก วิธีการรับรู้ภาวะนี้ในภาคสนาม และหลักการเบื้องหลังกลยุทธ์การกู้ชีพก่อนถึงโรงพยาบาลที่พัฒนาขึ้นในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา รวมถึงการควบคุมเลือดออก การจำกัดการใช้สารน้ำ และการใช้สารและผลิตภัณฑ์เลือดตั้งแต่เนิ่นๆ ที่ได้ศึกษาในการทดลองการบาดเจ็บ นี่คือภาพรวมอ้างอิงของแนวคิดและหลักฐาน ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติการรักษา และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการให้ยา

Core questions

• จะรับรู้ภาวะช็อกจากการเสียเลือดได้อย่างไรก่อนที่จะมีข้อมูลจากห้องปฏิบัติการ?
• ควรประคับประคองการไหลเวียนโลหิตอย่างไรโดยไม่ทำให้เลือดออกแย่ลงก่อนการควบคุมที่เด็ดขาด?
• การแทรกแซงใดที่เริ่มต้นในภาคสนามช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตหลังการตกเลือดครั้งใหญ่?

Key concepts

• ภาวะเนื้อเยื่อขาดเลือดจากปริมาตรเลือดลดลง
• ภาวะช็อกแบบชดเชยได้เทียบกับชดเชยไม่ได้
• การควบคุมเลือดออกเป็นสิ่งสำคัญอันดับแรกเหนือการทดแทนปริมาตรเลือด
• การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย
• ภาวะเลือดออกง่ายที่เกิดจากการบาดเจ็บ
• การกู้ชีพด้วยผลิตภัณฑ์เลือดอย่างสมดุล
• การบำบัดด้วยยาต้านการสลายลิ่มเลือด
• กลยุทธ์การให้สารน้ำแบบผ่อนปรน (จำกัด)

Mechanisms

การเสียเลือดเฉียบพลันลดการไหลกลับของเลือดดำและปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก ร่างกายจะชดเชยด้วยการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจและการหดตัวของหลอดเลือด เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตไว้จนกว่าจะมีการเสียเลือดปริมาณมาก หลังจากนั้นการไหลเวียนโลหิตจะล้มเหลวและเกิดภาวะขาดออกซิเจนในเนื้อเยื่อสะสม การบาดเจ็บรุนแรงยังสามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งทำให้เลือดออกแย่ลงได้ ดังนั้นกลยุทธ์ก่อนถึงโรงพยาบาลจึงให้ความสำคัญกับการหยุดแหล่งเลือดออกและการประคับประคองการไหลเวียนโลหิตอย่างมีแบบแผน การทดลองขนาดใหญ่ได้ตรวจสอบการแทรกแซงเฉพาะในภาคสนาม รวมถึงกรดทรานเอกซามิก (tranexamic acid) ซึ่งเป็นสารต้านการสลายลิ่มเลือดที่ให้ตั้งแต่เนิ่นๆ หลังการบาดเจ็บ และการใช้พลาสมานอกโรงพยาบาลระหว่างการขนส่งสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการเสียเลือด (Shakur, 2010; Sperry, 2018; Kauvar, 2006)

Clinical relevance

การรับรู้ภาวะช็อกจากการเสียเลือดและการทำความเข้าใจเหตุผลเบื้องหลังกลยุทธ์การกู้ชีพสมัยใหม่ช่วยให้ผู้อ่านตีความได้ว่าทำไมการดูแลในภาคสนามจึงเน้นการควบคุมเลือดออกและการประคับประคองการไหลเวียนโลหิตอย่างมีแบบแผน บทความนี้อธิบายกลไกและหลักฐานในระดับอ้างอิง ไม่ได้ให้เป้าหมายของสารน้ำ การให้ยา หรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล ซึ่งต้องอาศัยระเบียบปฏิบัติที่ผ่านการตรวจสอบ การฝึกอบรม และการกำกับดูแลทางการแพทย์

Epidemiology

การตกเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตที่อาจป้องกันได้หลังการบาดเจ็บทั้งในพลเรือนและทหาร โดยคิดเป็นสัดส่วนที่มากของการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บในระยะแรก ซึ่งเป็นเหตุผลที่ระบบภาคสนามจัดระเบียบขึ้นเพื่อการรับรู้และการควบคุมตั้งแต่เนิ่นๆ (Eastridge, 2012; Kauvar, 2006)

History

การกู้ชีพผู้ป่วยบาดเจ็บได้เปลี่ยนไปในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา จากการให้สารน้ำคริสตัลลอยด์ปริมาณมากไปสู่การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหาย (damage-control resuscitation) ซึ่งเน้นการควบคุมเลือดออกตั้งแต่เนิ่นๆ การใช้ผลิตภัณฑ์เลือดอย่างสมดุล และการจำกัดการให้สารน้ำใส การทดลองสำคัญได้นำหลักฐานที่มีคุณภาพสูงมาสู่มาตรการเฉพาะในภาคสนาม รวมถึงการทดลอง CRASH-2 ของกรดทรานเอกซามิก และการทดลองพลาสมานอกโรงพยาบาลระหว่างการขนส่ง (Shakur, 2010; Sperry, 2018)

Debates

บทบาทของการอุดกั้นหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องด้วยบอลลูนในการควบคุมเลือดออก

มีการเสนอการอุดกั้นหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องด้วยบอลลูนเพื่อการกู้ชีพ (Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) เป็นมาตรการชั่วคราวสำหรับภาวะตกเลือดในลำตัวที่ไม่สามารถกดห้ามได้ แต่ตำแหน่ง ประโยชน์ และสถานการณ์ที่ควรใช้ยังคงอยู่ภายใต้การศึกษาและถกเถียงอย่างต่อเนื่อง

Seminal works

• kauvar-2006
• shakur-2010
• sperry-2018

Frequently asked questions

ทำไมการควบคุมเลือดออกจึงมีความสำคัญกว่าการให้สารน้ำในภาวะช็อกจากการเสียเลือด?

การทดแทนปริมาตรเลือดโดยไม่หยุดแหล่งเลือดออกสามารถเพิ่มความดันโลหิตได้มากพอที่จะทำให้ลิ่มเลือดที่ก่อตัวขึ้นหลุดออกและเจือจางปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นกลยุทธ์ในภาคสนามจึงเน้นการควบคุมเลือดออกก่อนและประคับประคองการไหลเวียนโลหิตอย่างมีแบบแผนจนกว่าจะได้รับการดูแลขั้นสุดท้าย

การกู้ชีพแบบควบคุมความเสียหายคืออะไร?

เป็นแนวทางที่รวมการควบคุมเลือดออกตั้งแต่เนิ่นๆ การให้เลือดและผลิตภัณฑ์เลือดอย่างสมดุล และการจำกัดการใช้สารน้ำใส โดยมีเป้าหมายเพื่อจำกัดภาวะเลือดออกง่ายและการเจือจางที่ทำให้เลือดออกแย่ลงหลังการบาดเจ็บรุนแรง