การบำบัดทดแทนไตและการฟอกไต

การบำบัดทดแทนไต (RRT) คือชุดของการรักษาที่ทำหน้าที่ทดแทนการขับถ่ายและรักษาสมดุลของไตที่ล้มเหลว ประกอบด้วยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis), การฟอกไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis), การบำบัดต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องซึ่งใช้ในภาวะวิกฤต, และการปลูกถ่ายไต ซึ่งเป็นวิธีเดียวที่ฟื้นฟูการทำงานของไตด้านต่อมไร้ท่อและการเผาผลาญ แทนที่จะเป็นการทดแทนเพียงแค่การกรองเท่านั้น

Definition

การบำบัดทดแทนไตหมายถึงรูปแบบการรักษาใดๆ — ไม่ว่าจะเป็นการฟอกไตหรือการปลูกถ่าย — ที่เข้ามารับหน้าที่การขับถ่าย, การรักษาสมดุลของเหลว, สมดุลกรด-ด่าง, และอิเล็กโทรไลต์ของไตที่ล้มเหลวอย่างเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

Scope

ส่วนนี้จะนำผู้อ่านไปสู่รูปแบบการรักษาหลักที่ใช้เมื่อการทำงานของไตไม่เพียงพอต่อการดำรงชีวิต: การฟอกเลือด (hemodialysis), ทางเลือกที่ใช้เยื่อบุช่องท้อง (peritoneal dialysis), การเข้าถึงหลอดเลือดและสายสวนที่จำเป็นสำหรับการฟอกไต, การปลูกถ่ายไตพร้อมกับการกดภูมิคุ้มกัน, และภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่พบร่วมกันในทุกรูปแบบการรักษา โดยจัดทำขึ้นเป็นอนุกรมวิธานอ้างอิงของแนวคิดทางคลินิก ไม่ใช่แนวทางการรักษา

Sub-topics

• ภาวะแทรกซ้อนของการฟอกไตระยะยาว
• หลักการและปริมาณการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
• การปลูกถ่ายไตและการกดภูมิคุ้มกัน
• การล้างไตทางช่องท้อง
• การเข้าถึงหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างรูปแบบการฟอกไตแต่ละชนิดกับการปลูกถ่ายไต?
• แนวคิดเกี่ยวกับปริมาณหรือความเพียงพอของการฟอกไตเป็นอย่างไร และทำไมจึงสำคัญ?
• ทำไมการปลูกถ่ายไตจึงสัมพันธ์กับข้อดีด้านการรอดชีวิตและคุณภาพชีวิตเมื่อเทียบกับการฟอกไตระยะยาวในผู้สมัครที่เหมาะสม?
• ภาวะแทรกซ้อนใดบ้างที่พบได้ทั่วไปในทุกรูปแบบของการบำบัดทดแทนไตระยะยาว?

Key concepts

• การบำบัดทดแทนไต (RRT)
• การแพร่และการพาเป็นกลไกการขนส่งสารละลาย
• ปริมาณและความเพียงพอของการฟอกไต
• การเลือกรูปแบบการรักษา (การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม, การฟอกไตทางช่องท้อง, การปลูกถ่ายไต)
• การเข้าถึงหลอดเลือดและช่องท้อง
• ประโยชน์ด้านการรอดชีวิตจากการปลูกถ่าย
• ภาระโรคหัวใจและหลอดเลือดจากภาวะไตวายเรื้อรัง

Mechanisms

รูปแบบการฟอกไตจะกำจัดสารละลายและน้ำโดยอาศัยหลักการทางกายภาพ: การแพร่ผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้ตามความเข้มข้นที่แตกต่างกัน, การพา (solvent drag) ในระหว่างการกรองพิเศษ (ultrafiltration), และออสโมซิส ขึ้นอยู่กับเทคนิค การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะหมุนเวียนเลือดผ่านเยื่อเทียม; การฟอกไตทางช่องท้องจะใช้เยื่อบุช่องท้องของผู้ป่วยเองและน้ำยาฟอกไตที่ใส่เข้าไป การบำบัดต่อเนื่องจะใช้หลักการเดียวกันแต่ช้าลงสำหรับผู้ป่วยที่ไม่คงที่ การปลูกถ่ายไตแตกต่างกันโดยพื้นฐานโดยการฟื้นฟูมวลหน่วยไตที่มีชีวิตและการทำงานของต่อมไร้ท่อของไต โดยมีค่าใช้จ่ายคือการกดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตเพื่อป้องกันการปฏิเสธ การวัดปริมาณความเพียงพอ — ซึ่งในอดีตวัดผ่านค่าต่างๆ เช่น Kt/V — ทำให้เป็นทางการว่าการรักษาหนึ่งๆ สามารถกำจัดสารละลายขนาดเล็กได้มากน้อยเพียงใด (Gotch & Sargent, 1985; Eknoyan et al., 2002)

Clinical relevance

การบำบัดทดแทนไตช่วยประคับประคองชีวิตผู้ป่วยไตวายและเป็นหัวใจสำคัญของการปฏิบัติทางไตวิทยา การทำความเข้าใจรูปแบบการรักษาจะช่วยสนับสนุนการอ่านหลักฐานเกี่ยวกับผลลัพธ์ เช่น อัตราการรอดชีวิตและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ข้อมูลจากการสังเกตการณ์เชื่อมโยงการปลูกถ่ายไตกับอัตราการเสียชีวิตที่ต่ำกว่าการอยู่ในรายชื่อรอในผู้สมัครที่เหมาะสม (Wolfe et al., 1999) บทความนี้อธิบายว่าการบำบัดเหล่านี้ถูกจัดหมวดหมู่และศึกษาอย่างไร และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการเลือกรูปแบบการรักษาหรือการตัดสินใจในการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะไตวายที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตเป็นสาเหตุสำคัญของภาระโรคเรื้อรังทั่วโลก และโรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในผู้ป่วยที่ฟอกไต (Foley et al., 1998) ความพร้อมใช้งานของรูปแบบการรักษาและความสมดุลระหว่างการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในศูนย์, การบำบัดที่บ้าน, และการปลูกถ่ายไต แตกต่างกันอย่างมากในแต่ละระบบสุขภาพ

Evidence & guidelines

หลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างและกลุ่มประชากรที่เป็นที่รู้จักเป็นรากฐานของสาขาวิชานี้: การทดลอง HEMO ได้ตรวจสอบปริมาณการฟอกไตและการไหลของเยื่อกรองในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเพื่อการบำรุงรักษา (Eknoyan et al., 2002) และการวิเคราะห์ขนาดใหญ่จากทะเบียนผู้ป่วยได้อธิบายการเปรียบเทียบอัตราการรอดชีวิตระหว่างการฟอกไตและการปลูกถ่ายไต (Wolfe et al., 1999) แนวทางเฉพาะสำหรับแต่ละรูปแบบการรักษาได้สรุปไว้ในหัวข้อที่เกี่ยวข้อง

History

การฟอกไตเรื้อรังที่ใช้งานได้จริงเกิดขึ้นได้ในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 โดยอาศัยไตเทียมของ Willem Kolff ในช่วงสงคราม และการเชื่อมต่อหลอดเลือดแดง-ดำของ Belding Scribner ที่ทำให้สามารถเข้าถึงหลอดเลือดซ้ำๆ ได้ การฟอกไตทางช่องท้อง และที่สำคัญคือการปลูกถ่ายไต ได้ตามมา ทำให้ภาวะไตวายเปลี่ยนจากภาวะที่ถึงแก่ชีวิตเสมอไปสู่ภาวะที่สามารถจัดการได้เรื้อรัง ทศวรรษต่อมาได้มีการปรับปรุงปริมาณการฟอกไต, การเข้าถึง, และการกดภูมิคุ้มกัน

Key figures

• Belding Scribner
• Willem Kolff
• Garabed Eknoyan
• Robert Wolfe

Seminal works

• eknoyan-2002-hemo
• wolfe-1999

Frequently asked questions

การบำบัดทดแทนไตมีประเภทหลักอะไรบ้าง?

รูปแบบหลักคือการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม, การฟอกไตทางช่องท้อง, การบำบัดทดแทนไตแบบต่อเนื่องที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต, และการปลูกถ่ายไต การฟอกไตทำหน้าที่ทดแทนการกรอง; การปลูกถ่ายไตจะฟื้นฟูการทำงานของไต รวมถึงบทบาทด้านต่อมไร้ท่อด้วย

ทำไมการปลูกถ่ายไตจึงมักถูกกล่าวถึงว่าเป็นทางเลือกที่ต้องการในระยะยาว?

หลักฐานจากกลุ่มประชากรเชื่อมโยงการปลูกถ่ายไตกับอัตราการเสียชีวิตระยะยาวที่ต่ำกว่าและคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าการฟอกไตเพื่อการบำรุงรักษาในผู้สมัครที่เหมาะสม แม้ว่าจะต้องมีการผ่าตัดและการกดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต นี่เป็นการสังเกตเชิงพรรณนา ไม่ใช่คำแนะนำส่วนบุคคล