การปลูกถ่ายไตและการกดภูมิคุ้มกัน

การปลูกถ่ายไตเป็นการนำไตที่ล้มเหลวออกแล้วแทนที่ด้วยไตที่ได้รับบริจาคจากผู้มีชีวิตหรือผู้เสียชีวิต ซึ่งช่วยฟื้นฟูการกรองและการทำงานของต่อมไร้ท่อของไตในแบบที่การฟอกไตไม่สามารถทำได้ เนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันของผู้รับจะจดจำไตที่ปลูกถ่ายว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม การปลูกถ่ายจึงขึ้นอยู่กับการกดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตเพื่อป้องกันการปฏิเสธ โดยต้องรักษาสมดุลกับความเสี่ยงที่เกิดจากการติดเชื้อและมะเร็งที่ตามมา

Definition

การปลูกถ่ายไตคือการผ่าตัดวางไตที่ได้รับบริจาคเข้าไปในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวาย ร่วมกับการบำบัดด้วยยากดภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันไม่ให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้รับปฏิเสธไตที่ปลูกถ่าย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการปลูกถ่ายไตในฐานะวิธีการบำบัดทดแทนไต พื้นฐานทางภูมิคุ้มกันของการปฏิเสธไตที่ปลูกถ่าย หลักการของการกดภูมิคุ้มกันเพื่อการบำรุงรักษา และหลักฐานการรอดชีวิตเปรียบเทียบกับการฟอกไต นี่คือภาพรวมอ้างอิงของแนวคิดและหลักฐาน ไม่ใช่แนวทางสำหรับการประเมินคุณสมบัติผู้ป่วย การเลือกผู้บริจาค หรือสูตรยา

Core questions

• การปลูกถ่ายไตแตกต่างจากการฟอกไตอย่างไรในฐานะวิธีการบำบัดทดแทนไต?
• กลไกทางภูมิคุ้มกันใดที่อยู่เบื้องหลังการปฏิเสธไตที่ปลูกถ่าย?
• หลักการและข้อดีข้อเสียของการกดภูมิคุ้มกันเพื่อการบำรุงรักษาคืออะไร?
• การปลูกถ่ายไตเปรียบเทียบกับการฟอกไตอย่างไรสำหรับการรอดชีวิตในระยะยาว?

Key concepts

• ไตที่ปลูกถ่ายจากผู้มีชีวิตเทียบกับผู้เสียชีวิต
• การจับคู่ HLA และการสร้างภูมิคุ้มกัน
• การปฏิเสธแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง
• ยาในกลุ่ม calcineurin inhibitor และยาต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์
• การกดภูมิคุ้มกันแบบเหนี่ยวนำและการบำรุงรักษา
• การติดเชื้อและมะเร็งเป็นข้อแลกเปลี่ยนของการกดภูมิคุ้มกัน
• การปลูกถ่ายไตเชิงป้องกัน

Key theories

การจดจำเนื้อเยื่อต่างชนิดและการปฏิเสธ

การปฏิเสธการปลูกถ่ายไตเกิดขึ้นเนื่องจากเซลล์ T ของผู้รับจดจำแอนติเจนของเนื้อเยื่อเข้ากันได้หลัก (HLA) ของผู้บริจาค และแอนติบอดีจำเพาะต่อผู้บริจาคสามารถเป็นสื่อกลางในการปฏิเสธที่อาศัยแอนติบอดี หลักการของการกดภูมิคุ้มกันเพื่อการบำรุงรักษาจะมุ่งเป้าไปที่กลไกเหล่านี้เพื่อรักษาสภาวะที่ไตที่ปลูกถ่ายได้รับการยอมรับทางเภสัชวิทยา

Mechanisms

ไตที่ปลูกถ่ายจะถูกจดจำว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมส่วนใหญ่ผ่านแอนติเจนเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ (HLA) ของผู้บริจาค ซึ่งกระตุ้นการปฏิเสธที่อาศัยเซลล์ T และเมื่อมีแอนติบอดีจำเพาะต่อผู้บริจาค ก็จะเกิดการปฏิเสธที่อาศัยแอนติบอดี การกดภูมิคุ้มกันสมัยใหม่จะรวมระยะการเหนี่ยวนำในช่วงเวลาของการปลูกถ่ายเข้ากับการบำบัดเพื่อการบำรุงรักษา ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้ยาในกลุ่ม calcineurin inhibitor ร่วมกับยาต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์ และมักจะใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพื่อยับยั้งการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อเนื้อเยื่อต่างชนิด โดยมีค่าใช้จ่ายคือความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อและมะเร็งบางชนิด (Halloran, 2004) แตกต่างจากการฟอกไต ไตที่ทำงานได้ดีไม่เพียงแต่ฟื้นฟูการกรองเท่านั้น แต่ยังรวมถึงบทบาทของต่อมไร้ท่อ เช่น การผลิตอิริโทรโพอิตินและการกระตุ้นวิตามินดี

Clinical relevance

การปลูกถ่ายไตเป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตที่เกี่ยวข้องกับการรอดชีวิตในระยะยาวและคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดในผู้ป่วยที่เหมาะสม และการทำความเข้าใจพื้นฐานทางภูมิคุ้มกันจะช่วยให้เข้าใจว่าเหตุใดการกดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิตและภาวะแทรกซ้อนจึงเป็นสิ่งสำคัญในการดูแลหลังการปลูกถ่าย บทความนี้สรุปแนวคิดและหลักฐานในเชิงพรรณนา ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจเกี่ยวกับคุณสมบัติผู้ป่วย การเลือกผู้บริจาค หรือการใช้ยาเป็นรายบุคคล

Epidemiology

การจัดหาอวัยวะผู้บริจาคเป็นข้อจำกัดของการปลูกถ่ายไตในทุกที่ ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีภาวะไตวายจึงได้รับการฟอกไต ณ จุดใดจุดหนึ่ง ในการวิเคราะห์ทะเบียนผู้ป่วยครั้งสำคัญ ผู้รับการปลูกถ่ายไตจากผู้เสียชีวิตครั้งแรกมีอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวต่ำกว่าผู้ป่วยที่เทียบเคียงกันซึ่งยังคงอยู่ในรายชื่อรออย่างมีนัยสำคัญ (Wolfe et al., 1999)

Evidence & guidelines

การเปรียบเทียบทะเบียนผู้ป่วยโดย Wolfe et al. (1999) เป็นหลักฐานพื้นฐานสำหรับข้อได้เปรียบด้านการรอดชีวิตของการปลูกถ่ายไตเมื่อเทียบกับการฟอกไตในผู้ป่วยที่เหมาะสม หลักการของการกดภูมิคุ้มกันได้รับการสังเคราะห์ในบทความทบทวนที่สำคัญ (Halloran, 2004) และการดูแลหลังการปลูกถ่ายไตได้รับการกล่าวถึงในแนวทาง KDIGO สำหรับผู้รับการปลูกถ่ายไต (KDIGO, 2009)

History

การปลูกถ่ายไตที่ประสบความสำเร็จครั้งแรกระหว่างฝาแฝดเหมือนในปี 1954 แสดงให้เห็นว่าอวัยวะสามารถทำงานได้ แต่ยังคงทิ้งอุปสรรคของการปฏิเสธไว้สำหรับคู่ที่ไม่เหมือนกัน การพัฒนายากดภูมิคุ้มกันในช่วงหลายทศวรรษต่อมา ซึ่งสิ้นสุดลงด้วยยาในกลุ่ม calcineurin inhibitor ทำให้การปลูกถ่ายไตระหว่างผู้บริจาคและผู้รับที่ไม่เกี่ยวข้องเป็นเรื่องปกติ (Halloran, 2004) ข้อมูลทะเบียนผู้ป่วยในภายหลังได้ยืนยันข้อได้เปรียบด้านการรอดชีวิตเมื่อเทียบกับการฟอกไต (Wolfe et al., 1999) และแนวทางปฏิบัติได้กำหนดมาตรฐานการดูแลผู้รับ (KDIGO, 2009)

Debates

ควรปรับสมดุลการกดภูมิคุ้มกันกับอันตรายอย่างไร?

การกดภูมิคุ้มกันที่รุนแรงขึ้นช่วยลดการปฏิเสธ แต่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อและมะเร็ง ดังนั้นความเข้มข้นและส่วนผสมที่เหมาะสม ซึ่งรวมถึงกลยุทธ์การลดการใช้สเตียรอยด์หรือ calcineurin inhibitor ยังคงเป็นประเด็นของการศึกษาและการปรับให้เหมาะสมเป็นรายบุคคลอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Joseph Murray
• Thomas Starzl
• Philip Halloran
• Robert Wolfe

Seminal works

• wolfe-1999
• halloran-2004

Frequently asked questions

เหตุใดการปลูกถ่ายไตจึงมักถูกอธิบายว่าดีกว่าการฟอกไต?

ไตที่ทำงานได้ดีจะฟื้นฟูการกรองและการทำงานของฮอร์โมนของไต และข้อมูลทะเบียนผู้ป่วยเชื่อมโยงกับการเสียชีวิตในระยะยาวที่ต่ำกว่าและคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าการฟอกไตในผู้ป่วยที่เหมาะสม นี่เป็นข้อค้นพบเชิงพรรณนา ไม่ใช่คำแนะนำส่วนบุคคล และการปลูกถ่ายไตมีข้อจำกัดโดยการจัดหาอวัยวะและความเสี่ยงจากการผ่าตัดและการกดภูมิคุ้มกัน

เหตุใดผู้รับการปลูกถ่ายไตจึงต้องได้รับการกดภูมิคุ้มกันตลอดชีวิต?

ระบบภูมิคุ้มกันจะจดจำไตที่ได้รับบริจาคว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม และหากไม่ได้รับการกดภูมิคุ้มกันก็จะปฏิเสธไตนั้น ยาที่ใช้กดภูมิคุ้มกันจะยับยั้งการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อเนื้อเยื่อต่างชนิดนี้ แต่ก็ต้องแลกมาด้วยความเสี่ยงที่สูงขึ้นต่อการติดเชื้อและมะเร็ง ซึ่งต้องรักษาสมดุลอย่างต่อเนื่อง