หลักการและปริมาณการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจะกำจัดสารละลายและของเหลวส่วนเกินโดยการส่งเลือดผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้เทียม (semipermeable artificial membrane) สวนทางกับน้ำยาฟอกไต (dialysate) หลักการสำคัญคือการแพร่ของสารละลายขนาดเล็กตามความเข้มข้นที่แตกต่างกัน และการกรองพิเศษของน้ำภายใต้ความดันที่แตกต่างกัน ปริมาณการกำจัดสารที่ทำได้ ซึ่งเรียกว่าปริมาณการฟอกไต เป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดวิธีการสั่งใช้และประเมินผลการรักษา

Definition

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นเทคนิคการบำบัดทดแทนไตภายนอกร่างกาย (extracorporeal renal replacement technique) ซึ่งเลือดจะถูกหมุนเวียนผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้เทียม (ตัวกรองไตเทียม) เพื่อให้สารละลายขนาดเล็กแพร่เข้าสู่น้ำยาฟอกไตที่ไหลสวนทาง และน้ำส่วนเกินจะถูกกำจัดออกโดยการกรองพิเศษ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมหลักการทางกายภาพของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (การแพร่, การพา, การกรองพิเศษ, ตัวกรองไตเทียมและน้ำยาฟอกไต), แนวคิดของปริมาณการฟอกไตและการวัดปริมาณผ่านค่าต่างๆ เช่น Kt/V และการศึกษาทดลองที่สำคัญที่ตรวจสอบว่าการฟอกไตที่มากขึ้นช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่ นี่คือข้อมูลอ้างอิงเชิงระเบียบวิธีและแนวคิด ไม่ใช่ข้อกำหนดสำหรับการรักษาผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Core questions

• การแพร่, การพา และการกรองพิเศษ มีส่วนช่วยในการกำจัดสารอย่างไร?
• ปริมาณการฟอกไตคืออะไร และวัดปริมาณได้อย่างไร?
• การเพิ่มปริมาณการฟอกไตเพื่อกำจัดสารละลายขนาดเล็กช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตหรือไม่?
• อัตราการไหลผ่านเยื่อและระยะเวลาการรักษา มีบทบาทอย่างไร?

Key concepts

• การแพร่ผ่านเยื่อกึ่งซึมผ่านได้
• การกรองพิเศษและการกำจัดสารโดยการพา
• การไหลสวนทางของน้ำยาฟอกไต
• ตัวกรองไตเทียม (ไตเทียม)
• ปริมาณการฟอกไตและ Kt/V
• อัตราการลดลงของยูเรีย
• เยื่อกรองแบบอัตราการไหลสูงเทียบกับอัตราการไหลต่ำ

Key theories

แบบจำลอง Kt/V ของความเพียงพอของการฟอกไต

การวิเคราะห์ซ้ำของการศึกษา National Cooperative Dialysis Study โดย Gotch และ Sargent ได้นำเสนอ Kt/V — การกำจัดสารคูณด้วยเวลา หารด้วยปริมาตรการกระจายตัวของยูเรีย — เป็นดัชนีเชิงปริมาณของปริมาณการฟอกไตเพื่อกำจัดสารละลายขนาดเล็กที่ส่งมอบ ซึ่งสร้างกรอบการทำงานที่ยังคงใช้ในการแสดงความเพียงพอของการฟอกไต

Mechanisms

เลือดจะถูกสูบจากผู้ป่วยผ่านตัวกรองไตเทียม ซึ่งเลือดจะถูกแยกออกจากน้ำยาฟอกไตด้วยเยื่อกึ่งซึมผ่านได้ สารละลายขนาดเล็ก เช่น ยูเรียและโพแทสเซียม จะแพร่จากเลือดเข้าสู่น้ำยาฟอกไตตามความเข้มข้นที่แตกต่างกัน ในขณะที่การจัดเรียงการไหลสวนทางของเลือดและน้ำยาฟอกไตจะรักษาระดับความเข้มข้นที่แตกต่างกันตลอดแนวเยื่อ การใช้ความดันข้ามเยื่อ (transmembrane pressure) จะกำจัดน้ำในพลาสมาออกโดยการกรองพิเศษ ซึ่งยังดึงสารละลายออกไปด้วย (การกำจัดสารโดยการพา) ปริมาณสารละลายขนาดเล็กที่กำจัดได้จะสรุปโดย Kt/V ซึ่งได้มาจากการจลนศาสตร์ของยูเรีย (Gotch & Sargent, 1985) การศึกษา HEMO ได้ทดสอบว่าปริมาณสารละลายขนาดเล็กที่สูงขึ้นหรืออัตราการไหลผ่านเยื่อที่สูงขึ้นช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องหรือไม่ และไม่พบประโยชน์จากเป้าหมายที่สูงขึ้นที่ศึกษา (Eknoyan et al., 2002)

Clinical relevance

ความเข้าใจในหลักการของการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมช่วยในการตีความวิธีการวัดความเพียงพอ และวิธีการออกแบบและอ่านผลการศึกษาการฟอกไต หลักฐานเชิงประจักษ์เป็นข้อมูลสำหรับเป้าหมายแนวทางปฏิบัติสำหรับปริมาณที่ส่งมอบ ข้อมูลนี้อธิบายแนวคิดและผลการศึกษาในเชิงพรรณนา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการกำหนดพารามิเตอร์การฟอกไตสำหรับบุคคล

Epidemiology

การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุดของการบำบัดทดแทนไตระยะยาวในหลายประเทศ ผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในประชากรกลุ่มนี้ (Foley et al., 1998)

Evidence & guidelines

การศึกษา National Cooperative Dialysis Study และการวิเคราะห์จลนศาสตร์ได้กำหนดแนวคิดของปริมาณ (Gotch & Sargent, 1985) และการศึกษาแบบสุ่ม HEMO ได้ทดสอบเป้าหมายปริมาณและอัตราการไหลที่สูงขึ้นในภายหลัง (Eknoyan et al., 2002) เป้าหมายความเพียงพอถูกกำหนดไว้ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกจากหน่วยงานด้านไต ซึ่งสรุปไว้แต่ไม่ได้นำเสนอซ้ำในที่นี้

History

Willem Kolff สร้างไตเทียมที่ใช้งานได้จริงเครื่องแรกในทศวรรษ 1940 การถือกำเนิดของการเข้าถึงหลอดเลือดซ้ำๆ — การสร้างเส้นเลือดเทียม (arteriovenous fistula) ที่อธิบายโดย Brescia และ Cimino ในปี 1966 — ทำให้การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมแบบต่อเนื่องระยะยาวเป็นไปได้ (Brescia et al., 1966) แนวคิดของปริมาณถูกกำหนดอย่างเป็นทางการผ่านการศึกษา National Cooperative Dialysis Study ในช่วงต้นทศวรรษ 1980 และได้รับการปรับปรุงโดยการวิเคราะห์จลนศาสตร์ Kt/V (Gotch & Sargent, 1985) โดยการศึกษา HEMO ได้ตรวจสอบในภายหลังว่าการฟอกไตที่มากขึ้นช่วยได้หรือไม่ (Eknoyan et al., 2002)

Debates

การเพิ่มปริมาณการฟอกไตเพื่อกำจัดสารละลายขนาดเล็กช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

หลังจากที่แนวคิดของปริมาณได้รับการจัดตั้งขึ้น การศึกษา HEMO ได้ทดสอบว่าการเพิ่มค่า Kt/V ที่ส่งมอบหรือการใช้เยื่อกรองแบบอัตราการไหลสูงช่วยลดอัตราการเสียชีวิตหรือไม่ และไม่พบประโยชน์จากเป้าหมายที่สูงขึ้นที่ศึกษา ซึ่งทำให้ความสนใจมุ่งเน้นไปที่ปัจจัยอื่นนอกเหนือจากการกำจัดสารละลายขนาดเล็ก

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการแพร่และการกรองพิเศษในการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมคืออะไร?

การแพร่จะเคลื่อนย้ายสารละลายผ่านเยื่อตามความเข้มข้นที่แตกต่างกันเข้าสู่น้ำยาฟอกไต และกำจัดโมเลกุลขนาดเล็ก เช่น ยูเรีย; การกรองพิเศษจะกำจัดน้ำโดยความดันที่แตกต่างกัน และโดยการลากตัวทำละลาย ยังกำจัดสารละลายบางส่วนโดยการพา

Kt/V วัดอะไร?

Kt/V เป็นดัชนีไร้มิติของปริมาณการฟอกไตเพื่อกำจัดสารละลายขนาดเล็กที่ส่งมอบ — การกำจัดสาร (K) คูณด้วยระยะเวลาการรักษา (t) หารด้วยปริมาตรการกระจายตัวของยูเรีย (V) — ใช้เพื่อแสดงความเพียงพอของการฟอกไต