การตั้งครรภ์ การให้นมบุตร และผลข้างเคียงจากยา

การตั้งครรภ์ การให้นมบุตร และผลข้างเคียงจากยาเกี่ยวข้องกับข้อควรพิจารณาด้านความปลอดภัยที่แตกต่างกันออกไปเมื่อผู้ที่ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรใช้ยา เนื่องจากยาอาจส่งผลกระทบไม่เพียงแต่ต่อผู้ป่วยเท่านั้น แต่ยังรวมถึงตัวอ่อน ทารกในครรภ์ หรือทารกที่ดูดนมด้วย การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ส่งผลต่อการจัดการยาของร่างกาย และสารบางชนิดสามารถผ่านรกหรือเข้าสู่น้ำนมได้และอาจก่อให้เกิดอันตราย ทำให้เรื่องนี้เป็นหนึ่งในบริบทความเสี่ยงที่ได้รับการศึกษาอย่างรอบคอบที่สุดในการเฝ้าระวังความปลอดภัยของยา (pharmacovigilance)

Definition

การตั้งครรภ์ การให้นมบุตร และผลข้างเคียงจากยา หมายถึง ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่ยาอาจก่อให้เกิดกับตัวอ่อน ทารกในครรภ์ หรือทารกที่ดูดนมผ่านการได้รับยาของมารดา ควบคู่ไปกับการเปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) ของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์ที่ปรับเปลี่ยนการจัดการยาและความเสี่ยง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการได้รับยาของมารดาและทารกในครรภ์ รวมถึงการได้รับยาผ่านน้ำนม: การถ่ายทอดยาผ่านรกและการผ่านของยาเข้าสู่น้ำนม แนวคิดเรื่องการก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิด (teratogenicity) และความสำคัญของช่วงเวลาในการตั้งครรภ์ และการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ซึ่งปรับเปลี่ยนการจัดการยา เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงว่าเหตุใดการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรจึงก่อให้เกิดข้อกังวลด้านความปลอดภัยเป็นพิเศษ และวิธีการสร้างหลักฐานอย่างไร โดยไม่ได้ให้คำแนะนำว่าควรใช้หรือหลีกเลี่ยงยาชนิดใดในแต่ละบุคคล

Core questions

• ยาที่ผู้ตั้งครรภ์หรือให้นมบุตรรับประทานสามารถส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์หรือทารกได้อย่างไร?
• การก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิด (teratogenicity) คืออะไร และเหตุใดช่วงเวลาของการได้รับยาในระหว่างตั้งครรภ์จึงมีความสำคัญ?
• การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์เปลี่ยนแปลงการจัดการยาอย่างไร?
• เหตุใดหลักฐานด้านความปลอดภัยในการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรจึงมักมีจำกัด และมีการรวบรวมหลักฐานอย่างไร?

Key concepts

• การถ่ายทอดของยาผ่านรก
• การก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิด (Teratogenicity)
• ช่วงเวลาวิกฤตของการสร้างอวัยวะ (organogenesis)
• การผ่านของยาเข้าสู่น้ำนมแม่
• การเปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
• การประเมินความเสี่ยง-ผลประโยชน์ต่อมารดาและทารกในครรภ์
• ทะเบียนการได้รับยาในระหว่างตั้งครรภ์
• หลักฐานที่จำกัดและการยกเว้นจากการทดลอง

Mechanisms

ความเสี่ยงในสถานการณ์นี้เกิดจากการได้รับยาที่ข้ามผ่านอุปสรรคทางชีวภาพร่วมกับการจัดการยาของมารดาที่เปลี่ยนแปลงไป ยาหลายชนิดสามารถผ่านรกและเข้าถึงตัวอ่อนที่กำลังพัฒนาได้ ไม่ว่าการได้รับยาจะก่อให้เกิดความผิดปกติทางโครงสร้างหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับชนิดของยา ปริมาณ และช่วงเวลาที่ได้รับยาเมื่อเทียบกับการสร้างอวัยวะ (organogenesis) ซึ่งกำหนดช่วงเวลาวิกฤตของความเปราะบาง ตัวอย่างคลาสสิกคือยาธาลิโดไมด์ (thalidomide) ซึ่งก่อให้เกิดความผิดปกติของการลดขนาดแขนขาที่จำเพาะเมื่อรับประทานในช่วงเวลาการตั้งครรภ์ที่เฉพาะเจาะจง ทำให้การก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิด (teratogenicity) กลายเป็นแนวคิดหลักด้านความปลอดภัยของยา (Lenz, 1988) ในระหว่างการให้นมบุตร ยาอาจผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่และเข้าถึงทารกที่ดูดนมได้ในปริมาณที่แตกต่างกันไป การตั้งครรภ์ยังเปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์ของมารดาด้วย เช่น ปริมาตรการกระจายตัวที่เพิ่มขึ้นและการกวาดล้างทางไตที่เพิ่มขึ้น การจับกับโปรตีนและการเผาผลาญที่เปลี่ยนแปลงไป ดังนั้นการได้รับยาในตัวมารดาเองอาจแตกต่างจากภาวะที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งคล้ายกับว่าสถานะทางสรีรวิทยาปรับเปลี่ยนการจัดการยาโดยทั่วไปอย่างไร (Mangoni & Jackson, 2003)

Clinical relevance

เนื่องจากทั้งมารดาและทารกอาจได้รับผลกระทบ และเนื่องจากการทดลองแบบควบคุมมักจะยกเว้นผู้เข้าร่วมที่ตั้งครรภ์ ความรู้ด้านความปลอดภัยส่วนใหญ่จึงมาจากงานวิจัยเชิงสังเกตและทะเบียนข้อมูล และความไม่แน่นอนมักจะมีอยู่มาก การศึกษา เช่น การวิเคราะห์กรณีควบคุมของกลุ่มยาเฉพาะและความผิดปกติแต่กำเนิด แสดงให้เห็นถึงวิธีการตรวจสอบความสัมพันธ์ (Broussard et al., 2011) บทความนี้อธิบายว่าเหตุใดการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรจึงก่อให้เกิดข้อกังวลด้านความปลอดภัยที่แตกต่างกัน และวิธีการสร้างหลักฐานอย่างไร โดยเป็นลักษณะเชิงพรรณนาและไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้หรือหลีกเลี่ยงยาใดๆ ในระหว่างตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

Epidemiology

หลักฐานเกี่ยวกับความปลอดภัยของยาในการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรมักจะหายาก เนื่องจากผู้ที่ตั้งครรภ์และให้นมบุตรมักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิก ดังนั้นการออกแบบการศึกษาเชิงสังเกตหลังการวางตลาด ทะเบียนการได้รับยา และการศึกษาแบบกรณีควบคุมของความผิดปกติเฉพาะจึงมีน้ำหนักของหลักฐานเป็นส่วนใหญ่ (Broussard et al., 2011) เหตุการณ์ธาลิโดไมด์ยังคงเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าสัญญาณการก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดเกิดขึ้นจากการสังเกตทางคลินิกได้อย่างไร (Lenz, 1988)

History

โศกนาฏกรรมธาลิโดไมด์ในช่วงปลายทศวรรษ 1950 และต้นทศวรรษ 1960 ซึ่งยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการระงับประสาทก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดหลายพันราย ได้เปลี่ยนแปลงกฎระเบียบด้านยา และทำให้การก่อให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดและความปลอดภัยของยาต่อมารดาและทารกในครรภ์กลายเป็นจุดสนใจถาวรของการเฝ้าระวังความปลอดภัยของยา (pharmacovigilance) (Lenz, 1988) ทศวรรษต่อมาได้เห็นการเติบโตของทะเบียนการได้รับยาในระหว่างตั้งครรภ์และวิธีการสังเกตเพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ยาของมารดาและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ (Broussard et al., 2011)

Debates

ควรสร้างหลักฐานด้านความปลอดภัยอย่างไรเมื่อการทดลองยกเว้นผู้ตั้งครรภ์?

การยกเว้นผู้เข้าร่วมที่ตั้งครรภ์และให้นมบุตรเป็นประจำทำให้เกิดช่องว่างของหลักฐานที่คงอยู่ ซึ่งกระตุ้นให้ต้องพึ่งพาทะเบียนข้อมูลและการออกแบบการศึกษาเชิงสังเกต และมีการถกเถียงอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับวิธีการศึกษาความปลอดภัยของยาในประชากรเหล่านี้อย่างมีความรับผิดชอบ

Seminal works

• lenz-1988
• broussard-2011

Frequently asked questions

เหตุใดช่วงเวลาจึงมีความสำคัญต่อการได้รับยาในระหว่างตั้งครรภ์?

อวัยวะที่กำลังพัฒนาจะก่อตัวขึ้นในช่วงเวลาที่เฉพาะเจาะจงของการตั้งครรภ์ ดังนั้นการได้รับยาในช่วงเวลาวิกฤตของการสร้างอวัยวะอาจทำให้เกิดความผิดปกติทางโครงสร้างที่การได้รับยาแบบเดียวกันในช่วงเวลาอื่นอาจไม่เกิดขึ้น ดังที่ประสบการณ์จากธาลิโดไมด์แสดงให้เห็น

เหตุใดข้อมูลความปลอดภัยของยาในการตั้งครรภ์จึงมักมีน้อย?

ผู้ที่ตั้งครรภ์และให้นมบุตรมักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิก ดังนั้นความรู้ที่มีอยู่ส่วนใหญ่จึงมาจากงานวิจัยเชิงสังเกตและทะเบียนการได้รับยา แทนที่จะเป็นการทดลองแบบควบคุม ทำให้เกิดความไม่แน่นอนมากขึ้น