เภสัชวิทยาในการตั้งครรภ์และการให้นมบุตร

เภสัชวิทยาในการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรเป็นการศึกษาว่าการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ส่งผลต่อการจัดการยาของบุคคลอย่างไร ยาผ่านรกไปถึงทารกในครรภ์ได้อย่างไร และยาผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่ไปถึงทารกได้อย่างไร การศึกษานี้ต้องพิจารณาข้อกังวลที่เกี่ยวพันกันสองประการพร้อมกัน: การรักษาประสิทธิภาพของการบำบัดสำหรับผู้ตั้งครรภ์หรือผู้ให้นมบุตร ในขณะเดียวกันก็จำกัดการสัมผัสยาของทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิด เนื่องจากผู้ตั้งครรภ์และผู้ให้นมบุตรมักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิก หลักฐานส่วนใหญ่จึงมาจากการสังเกตการณ์

Definition

การศึกษาว่าการตั้งครรภ์เปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์ของยาในมารดาอย่างไร ยาถูกถ่ายทอดผ่านรกและเข้าสู่น้ำนมแม่อย่างไร และการสัมผัสยาของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิดเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อพัฒนาการอย่างไร รวมถึงวิธีการที่ใช้ในการประเมินความเสี่ยงนั้น

Scope

บทความนี้ครอบคลุมการเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ การถ่ายทอดยาผ่านรกและต่อมน้ำนม หลักการของพิษวิทยาพัฒนาการ (teratology) และความยากลำบากในการสร้างหลักฐานในประชากรที่ถูกยกเว้นจากการทดลอง บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงและไม่ได้ให้การจัดประเภทความปลอดภัยของยา ขนาดยา หรือคำแนะนำในการรักษาสำหรับการตั้งครรภ์หรือการให้นมบุตร

Core questions

• การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์เปลี่ยนแปลงการดูดซึม การกระจาย การเผาผลาญ และการขับยาออกไปจากร่างกายอย่างไร?
• อะไรเป็นตัวกำหนดว่ายาจะผ่านรกหรือเข้าสู่น้ำนมแม่ได้มากน้อยเพียงใด?
• จะประเมินความเสี่ยงต่อพัฒนาการ (teratogenicity) ได้อย่างไรเมื่อการทดลองแบบควบคุมไม่เป็นไปตามหลักจริยธรรม?
• เหตุใดฐานข้อมูลหลักฐานสำหรับยาในการตั้งครรภ์และการให้นมบุตรจึงค่อนข้างอ่อนแอ?

Key concepts

• การเปลี่ยนแปลงทางเภสัชจลนศาสตร์ที่เกิดจากการตั้งครรภ์
• ปริมาตรพลาสมาที่เพิ่มขึ้นและการจับกับโปรตีนที่เปลี่ยนแปลงไป
• การเปลี่ยนแปลงกิจกรรมของเอนไซม์เมแทบอลิซึมระหว่างตั้งครรภ์
• การถ่ายทอดยาผ่านรก
• การถ่ายทอดยาเข้าสู่น้ำนมแม่ (อัตราส่วนน้ำนมต่อพลาสมา, ขนาดยาสัมพัทธ์ในทารก)
• ความเป็นพิษต่อทารกในครรภ์และช่วงเวลาสำคัญของการพัฒนา
• การยกเว้นผู้ตั้งครรภ์และผู้ให้นมบุตรจากการทดลอง

Mechanisms

การตั้งครรภ์เปลี่ยนแปลงการจัดการยาของมารดาผ่านปริมาตรพลาสมาและน้ำในร่างกายทั้งหมดที่เพิ่มขึ้น ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและเลือดที่ไปเลี้ยงไตที่เพิ่มขึ้น อัลบูมินในพลาสมาที่ลดลง และการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมของเอนไซม์ที่เมแทบอไลซ์ยาหลายชนิด ซึ่งทั้งหมดนี้สามารถเพิ่มหรือลดการสัมผัสยาได้ขึ้นอยู่กับชนิดของยา ยาเข้าถึงทารกในครรภ์ส่วนใหญ่โดยการแพร่แบบพาสซีฟผ่านรก ซึ่งควบคุมโดยการละลายในไขมัน ขนาดโมเลกุล การแตกตัวเป็นไอออน และการจับกับโปรตีน คุณสมบัติทางเคมีกายภาพเดียวกันนี้ ร่วมกับองค์ประกอบของน้ำนม เป็นตัวกำหนดการผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่ ซึ่งมักสรุปด้วยอัตราส่วนน้ำนมต่อพลาสมาและขนาดยาสัมพัทธ์ในทารก ความเป็นพิษต่อพัฒนาการขึ้นอยู่กับยาเท่านั้น แต่ยังขึ้นอยู่กับช่วงเวลาของการสัมผัสยาที่สัมพันธ์กับช่วงเวลาสำคัญของการสร้างอวัยวะ เนื่องจากโดยทั่วไปแล้วการทดลองแบบสุ่มไม่เป็นไปตามหลักจริยธรรมในประชากรเหล่านี้ ความรู้ส่วนใหญ่จึงอาศัยข้อมูลจากการสังเกตการณ์: Andrade และคณะได้บันทึกขอบเขตของการใช้ยาตามใบสั่งแพทย์ในการตั้งครรภ์ Diav-Citrin และคณะได้นำเสนอการศึกษาเชิงสังเกตการณ์แบบควบคุมล่วงหน้าเกี่ยวกับการสัมผัสยาต้านเศร้า และ Sachs และคณะกรรมการด้านยาได้ทบทวนการถ่ายทอดยาเข้าสู่น้ำนมแม่ Briggs และคณะได้รวบรวมหลักฐานอ้างอิงที่ใช้ในการสรุปความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

Clinical relevance

หัวข้อนี้เป็นพื้นฐานสำหรับการประเมินข้อมูลความปลอดภัยของยาอย่างระมัดระวังในการตั้งครรภ์และการให้นมบุตร ซึ่งเป็นสาขาที่หลักฐานมาจากการสังเกตการณ์และความไม่แน่นอนสูง หัวข้อนี้อธิบายถึงวิธีการให้เหตุผลเกี่ยวกับการถ่ายทอดและความเสี่ยงต่อพัฒนาการ และสนับสนุนการอ่านวรรณกรรมอย่างมีวิจารณญาณ โดยไม่ได้ให้การจัดประเภทความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ ขนาดยา หรือคำแนะนำสำหรับการใช้ยาในระหว่างตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

Epidemiology

การใช้ยาตามใบสั่งแพทย์และยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ในระหว่างตั้งครรภ์เป็นเรื่องปกติ แต่หลักฐานความปลอดภัยสำหรับยาหลายชนิดมีจำกัด เนื่องจากผู้ตั้งครรภ์และผู้ให้นมบุตรมักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิก ความไม่สอดคล้องกันระหว่างการสัมผัสยาที่แพร่หลายและข้อมูลที่กระจัดกระจายนี้เป็นปัญหาที่ได้รับการยอมรับและคงอยู่ในสาขาวิชานี้

History

วิชาเทราโทโลยีสมัยใหม่และการควบคุมยาในการตั้งครรภ์ได้รับการเปลี่ยนแปลงโดยภัยพิบัติจากยาธาลิโดไมด์ในช่วงปลายทศวรรษ 1950 และต้นทศวรรษ 1960 ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของแขนขาอย่างรุนแรง และแสดงให้เห็นว่ายาที่มารดาใช้สามารถก่อให้เกิดอันตรายต่อโครงสร้างของทารกในครรภ์ได้ เหตุการณ์ดังกล่าวได้ปรับเปลี่ยนกฎระเบียบด้านยา และกระตุ้นให้เกิดการศึกษาอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับความเสี่ยงของยาต่อพัฒนาการ และการกำหนดข้อมูลยาในการตั้งครรภ์อย่างระมัดระวังตามมา

Debates

ควรให้ผู้ตั้งครรภ์และผู้ให้นมบุตรรวมอยู่ในการวิจัยทางคลินิกหรือไม่?

การยกเว้นตามปกติเป็นการป้องกันอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ทำให้แพทย์ต้องพึ่งพาข้อมูลจากการสังเกตการณ์ที่มีคุณภาพไม่แน่นอน มีข้อโต้แย้งเพิ่มขึ้นว่าการออกแบบการรวมเข้าไว้อย่างรอบคอบจะสร้างหลักฐานที่ดีขึ้น โดยถ่วงดุลกับความระมัดระวังทางจริยธรรมเกี่ยวกับการสัมผัสยาของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

Key figures

• Gerald Briggs
• Christof Schaefer
• Orna Diav-Citrin

Seminal works

• andrade-2004
• sachs-2013
• diav-citrin-2008

Frequently asked questions

เหตุใดหลักฐานเกี่ยวกับยาในการตั้งครรภ์จึงมีจำกัดมาก?

ผู้ตั้งครรภ์และผู้ให้นมบุตรมักถูกยกเว้นจากการทดลองทางคลินิกเพื่อหลีกเลี่ยงอันตรายต่อทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด ดังนั้นความรู้ส่วนใหญ่จึงมาจากงานวิจัยเชิงสังเกตการณ์และทะเบียน มากกว่าการทดลองแบบสุ่ม

อะไรเป็นตัวกำหนดว่ายาจะไปถึงทารกในครรภ์หรือทารกที่กินนมแม่ได้มากน้อยเพียงใด?

การผ่านรกหรือเข้าสู่น้ำนมส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับคุณสมบัติทางเคมีกายภาพของยา — การละลายในไขมัน ขนาดโมเลกุล ระดับการแตกตัวเป็นไอออน และการจับกับโปรตีน — และสำหรับทารกในครรภ์ ขึ้นอยู่กับช่วงเวลาของการสัมผัสยาในระหว่างการพัฒนา