การใช้ยาหลายขนานและปฏิกิริยาระหว่างยา

การใช้ยาหลายขนาน (Polypharmacy) คือการที่บุคคลหนึ่งใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่พบบ่อยในผู้สูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังหลายอย่าง เมื่อจำนวนยาเพิ่มขึ้น โอกาสที่ยาตั้งแต่สองชนิดขึ้นไป หรือยาร่วมกับโรค จะเกิดปฏิกิริยาในลักษณะที่ลดประโยชน์หรือก่อให้เกิดอันตรายก็เพิ่มขึ้นตามไปด้วย การใช้ยาหลายขนานและปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเป็นสาเหตุหลักที่อธิบายภาระอันหนักอึ้งของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับยาในวัยสูงอายุ

Definition

การใช้ยาหลายขนาน (Polypharmacy) คือการที่ผู้ป่วยรายเดียวใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน ซึ่งมักจะกล่าวถึงในผู้สูงอายุ ส่วนปฏิกิริยาระหว่างยา (drug interaction) คือการที่ยาชนิดหนึ่งไปปรับเปลี่ยนผลของยาอีกชนิดหนึ่ง (ยา-ยา) หรือโดยภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ร่วมกัน (ยา-โรค) ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพหรือความปลอดภัย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมความหมายของการใช้ยาหลายขนานและเหตุผลที่คำจำกัดความแตกต่างกันไป กลไกและประเภทของปฏิกิริยาระหว่างยา-ยา และยา-โรค รวมถึงความสัมพันธ์ระหว่างภาระยาที่สูงกับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ นอกจากนี้ยังกล่าวถึงความขัดแย้งระหว่างแนวปฏิบัติสำหรับโรคเดี่ยวกับผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยหลายอย่าง เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและแนวคิด ไม่ใช่คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาหรือหลีกเลี่ยงยาชนิดใดชนิดหนึ่งโดยเฉพาะ

Core questions

• การใช้ยาหลายขนานถูกนิยามอย่างไร และเหตุใดเกณฑ์จึงแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา?
• ปฏิกิริยาระหว่างยา-ยา และยา-โรค มีประเภทหลักอะไรบ้าง?
• จำนวนยาที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาอย่างไร?
• เหตุใดแนวปฏิบัติที่เขียนขึ้นสำหรับโรคเดี่ยวจึงอาจขัดแย้งกันเมื่อนำไปใช้กับผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยหลายอย่าง?

Key concepts

• การใช้ยาหลายขนาน (คำจำกัดความเชิงตัวเลขและตามความเหมาะสม)
• ปฏิกิริยาระหว่างยา-ยา
• ปฏิกิริยาระหว่างยา-โรค
• ปฏิกิริยาเภสัชจลนศาสตร์เทียบกับเภสัชพลศาสตร์
• ภาระยา
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา
• การสั่งยาต่อเนื่อง
• ภาวะเจ็บป่วยหลายอย่าง
• ความขัดแย้งของแนวปฏิบัติสำหรับโรคเดี่ยว

Mechanisms

ปฏิกิริยาระหว่างยาเกิดขึ้นได้จากเภสัชจลนศาสตร์ (pharmacokinetics) เมื่อยาชนิดหนึ่งเปลี่ยนแปลงการดูดซึม การกระจาย การเปลี่ยนแปลง หรือการกำจัดยาอีกชนิดหนึ่ง ซึ่งส่งผลให้ความเข้มข้นของยาเปลี่ยนแปลงไป หรือจากเภสัชพลศาสตร์ (pharmacodynamics) เมื่อยาตั้งแต่สองชนิดขึ้นไปออกฤทธิ์ในวิถีเดียวกันหรือตรงกันข้าม เพื่อเสริมหรือลดผลของยา ส่วนปฏิกิริยาระหว่างยา-โรคเกิดขึ้นเมื่อยาทำให้อาการของภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ร่วมกันแย่ลง เมื่อจำนวนยาที่สั่งร่วมกันเพิ่มขึ้น จำนวนปฏิกิริยาที่เป็นไปได้แบบคู่จะเพิ่มขึ้นเร็วกว่าจำนวนยา และความน่าจะเป็นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาก็จะเพิ่มขึ้นตามไปด้วย (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013) เนื่องจากแนวปฏิบัติทางคลินิกส่วนใหญ่เขียนขึ้นสำหรับโรคทีละโรค การนำแนวปฏิบัติหลายฉบับมาใช้กับผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยหลายอย่างอาจก่อให้เกิดคำแนะนำที่เกิดปฏิกิริยาหรือขัดแย้งกันได้ (Dumbreck et al., 2015) นอกจากนี้ยังอาจเกิดภาวะการสั่งยาต่อเนื่อง (prescribing cascade) ซึ่งเป็นภาวะที่ผลข้างเคียงของยาชนิดหนึ่งถูกเข้าใจผิดว่าเป็นภาวะใหม่และได้รับการรักษาด้วยยาเพิ่มเติม

Clinical relevance

การใช้ยาหลายขนานและปฏิกิริยาระหว่างยาเป็นสาเหตุสำคัญของอันตรายจากยาที่สามารถป้องกันได้ในผู้สูงอายุ การตระหนักถึงสิ่งเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินหลักฐานและการทบทวนยาในการดูแลผู้สูงอายุ บทความนี้อธิบายแนวคิดและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง เป็นพื้นฐานความรู้ทางการศึกษา และไม่ใช่แนวทางในการรวม เปลี่ยน หรือหยุดยาชนิดใดชนิดหนึ่งโดยเฉพาะ

Epidemiology

การใช้ยาหลายขนานเป็นเรื่องปกติในประชากรสูงอายุ และเพิ่มขึ้นตามอายุและจำนวนภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง แต่ความชุกที่รายงานแตกต่างกันอย่างมากเนื่องจากคำจำกัดความที่แตกต่างกัน โดยทั่วไปมักใช้เกณฑ์จำนวนยาประจำห้าชนิดขึ้นไป แต่ก็ไม่ได้ใช้กันอย่างแพร่หลาย (Masnoon et al., 2017) จำนวนยาที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา การหกล้ม และการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในผู้สูงอายุ (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013)

History

การใช้ยาหลายขนานเคยถูกมองอย่างไม่เป็นทางการว่าเป็นการใช้ยา 'มากเกินไป' แต่การศึกษาอย่างเป็นระบบแสดงให้เห็นว่าคำจำกัดความแตกต่างกันไประหว่างการนับจำนวนยาอย่างง่ายกับการตัดสินตามความเหมาะสม ซึ่งทำให้การเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาทำได้ยาก (Masnoon et al., 2017) เมื่อภาวะเจ็บป่วยหลายอย่างได้รับการยอมรับว่าเป็นภาวะปกติของผู้ป่วยสูงอายุ ความสนใจจึงหันไปที่ว่าแนวปฏิบัติสำหรับโรคเดี่ยวจะเกิดปฏิกิริยาอย่างไรเมื่อนำมารวมกัน (Dumbreck et al., 2015) และการทบทวนยาอย่างเป็นระบบและการลดจำนวนยา (deprescribing) เป็นการตอบสนองต่อปัญหานี้ (Scott et al., 2015)

Debates

การใช้ยาหลายขนานควรกำหนดด้วยจำนวนหรือความเหมาะสม?

เกณฑ์เชิงตัวเลข เช่น ยาห้าชนิดขึ้นไปนั้นง่ายต่อการวัด แต่ถือว่ายาทุกชนิดที่เพิ่มเข้ามามีค่าเท่ากัน ในขณะที่คำจำกัดความตามความเหมาะสมจะแยกแยะยาระหว่างยาที่จำเป็นกับยาที่ไม่จำเป็น ซึ่งในสาขาวิชานี้ใช้ทั้งสองแบบ ทำให้การเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาทำได้ยาก

แนวปฏิบัติสำหรับโรคเดี่ยวควรนำไปใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วยหลายอย่างอย่างไร?

แนวปฏิบัติมักจะเขียนขึ้นสำหรับภาวะเดียว ดังนั้นการรวมแนวปฏิบัติหลายฉบับสำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะเจ็บป่วยหลายอย่างอาจก่อให้เกิดคำแนะนำที่ขัดแย้งหรือเกิดปฏิกิริยาต่อกัน ซึ่งทำให้เกิดคำถามว่าจะปรับการดูแลให้เป็นรายบุคคลได้อย่างไรโดยไม่ละทิ้งมาตรฐานตามหลักฐานเชิงประจักษ์

Key figures

• Joseph Hanlon
• Emily Hajjar
• Bruce Guthrie
• Ian Scott

Seminal works

• masnoon-2017
• maher-2013
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

การใช้ยาหลายขนานเป็นอันตรายเสมอไปหรือไม่?

ไม่จำเป็น การใช้ยาหลายชนิดอาจเหมาะสมเมื่อแต่ละชนิดมีข้อบ่งชี้ ความกังวลคือยาที่ไม่จำเป็นหรือยาที่เกิดปฏิกิริยาต่อกัน ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมคำจำกัดความบางอย่างจึงมุ่งเน้นที่ความเหมาะสมมากกว่าจำนวนเพียงอย่างเดียว

การสั่งยาต่อเนื่อง (prescribing cascade) คืออะไร?

เป็นสถานการณ์ที่ผลข้างเคียงของยาชนิดหนึ่งถูกเข้าใจผิดว่าเป็นปัญหาสุขภาพใหม่และได้รับการรักษาด้วยยาเพิ่มเติม ซึ่งเพิ่มภาระยาและความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาระหว่างยา แทนที่จะแก้ไขสาเหตุเดิม