การสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้

การสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้ หมายถึง การใช้ยาที่ความเสี่ยงต่ออันตรายในผู้ป่วยสูงอายุรายใดรายหนึ่งมีแนวโน้มที่จะสูงกว่าประโยชน์ หรือการละเลยการใช้ยาที่จะเป็นประโยชน์อย่างชัดเจน คำว่า 'ที่อาจเกิดขึ้นได้' บ่งชี้ว่าการตัดสินใจนี้เป็นสัญญาณสำหรับการทบทวนมากกว่าจะเป็นคำตัดสิน เนื่องจากความเหมาะสมขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล มีเกณฑ์ที่ชัดเจน เช่น Beers Criteria และ STOPP/START ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อช่วยระบุยาเหล่านี้ในผู้สูงอายุ

Definition

การสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้ คือ การสั่งใช้ยาที่ความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นของยามีมากกว่าประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นสำหรับผู้ป่วยสูงอายุรายใดรายหนึ่ง ซึ่งรวมถึงทั้งยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้ (ยาที่ควรหลีกเลี่ยง) และการละเลยการสั่งใช้ยาที่อาจเกิดขึ้นได้ (ยาที่เป็นประโยชน์ที่ไม่ได้ให้) ตามที่ระบุโดยการประเมินแบบชัดเจนหรือไม่ชัดเจน

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดเรื่องความเหมาะสมของการสั่งใช้ยา ความแตกต่างระหว่างเครื่องมือประเมินแบบชัดเจน (อิงตามเกณฑ์) และแบบไม่ชัดเจน (อิงตามการตัดสินใจ) เครื่องมือหลักที่ใช้ในผู้สูงอายุ และแนวคิดที่ว่าการสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้นั้นรวมถึงทั้งการใช้ยาที่มีความเสี่ยงและการใช้ยาที่เป็นประโยชน์น้อยเกินไป นี่คือการอ้างอิงถึงวิธีการประเมินคุณภาพการสั่งใช้ยา ไม่ใช่รายการยาที่ควรหลีกเลี่ยงในการปฏิบัติจริง

Core questions

• อะไรที่ทำให้ยา 'ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้' สำหรับผู้สูงอายุ?
• เกณฑ์ที่ชัดเจนแตกต่างจากการประเมินแบบไม่ชัดเจนที่อิงตามการตัดสินใจอย่างไร?
• เครื่องมือหลักที่ใช้ในการระบุการสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมคืออะไร?
• เหตุใดการสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมจึงรวมถึงการละเลยยาที่เป็นประโยชน์ ไม่ใช่แค่การเพิ่มยาที่มีความเสี่ยง?

Key concepts

• ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้ (PIMs)
• เครื่องมือแบบชัดเจน (อิงตามเกณฑ์)
• เครื่องมือแบบไม่ชัดเจน (อิงตามการตัดสินใจ)
• Beers Criteria
• เกณฑ์ STOPP (ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้)
• เกณฑ์ START (การละเลยการสั่งใช้ยา)
• ความเหมาะสมของการสั่งใช้ยา
• ความสมดุลระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์
• การทบทวนยา

Mechanisms

เครื่องมือประเมินความเหมาะสมทำงานได้สองวิธีหลัก เครื่องมือแบบชัดเจนคือรายการกฎเฉพาะสำหรับยาหรือภาวะที่สามารถนำไปใช้ได้โดยมีการตีความทางคลินิกเพียงเล็กน้อย เช่น AGS Beers Criteria ซึ่งระบุยาที่โดยทั่วไปแล้วควรหลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุ (AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023) และส่วนประกอบ STOPP ของ STOPP/START ซึ่งระบุยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้ ควบคู่ไปกับ START ซึ่งระบุยาที่เป็นประโยชน์ที่ถูกละเลย (O'Mahony et al., 2014) ในทางกลับกัน เครื่องมือแบบไม่ชัดเจนจะนำทางแพทย์ผ่านคำถามที่มีโครงสร้างเกี่ยวกับข้อบ่งชี้และความสมดุลระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ของยาแต่ละชนิด โดยอาศัยการตัดสินใจมากกว่า ทั้งสองแนวทางมีเป้าหมายเพื่อระบุยาที่อาจมีอันตรายมากกว่าประโยชน์ ซึ่งเป็นปัญหาที่เชื่อมโยงอย่างใกล้ชิดกับภาระของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาหลายชนิด (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013) และเพื่อนำไปสู่การทบทวน และหากระบุได้ ก็คือการลดการใช้ยา (deprescribing) (Scott et al., 2015)

Clinical relevance

เครื่องมือสำหรับระบุการสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้มีการใช้อย่างแพร่หลายในการวิจัยและการปรับปรุงคุณภาพเพื่อระบุยาที่ควรได้รับการทบทวนในผู้สูงอายุ บทความนี้อธิบายว่าเครื่องมือเหล่านี้คืออะไรและสร้างขึ้นมาอย่างไร เป็นพื้นฐานความรู้และไม่ได้บ่งชี้ว่ายาใดควรเริ่มต้น หลีกเลี่ยง หรือหยุดสำหรับแต่ละบุคคล ซึ่งยังคงเป็นการตัดสินใจทางคลินิก

Epidemiology

การสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้เป็นเรื่องปกติในประชากรสูงอายุในสถานพยาบาลต่างๆ และความถี่ที่วัดได้ขึ้นอยู่กับเครื่องมือที่ใช้เป็นอย่างมาก เนื่องจากเกณฑ์มีความแตกต่างกันในขอบเขตและโครงสร้าง (O'Mahony et al., 2014; AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023) ซึ่งเกี่ยวข้องกับภาระที่กว้างขึ้นของอันตรายที่เกี่ยวข้องกับยาที่พบจากการใช้ยาหลายชนิดในผู้สูงอายุ (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013)

History

เกณฑ์ที่ชัดเจนชุดแรกสำหรับการใช้ยาที่ไม่เหมาะสมในผู้สูงอายุได้รับการแนะนำโดย Mark Beers ในช่วงต้นทศวรรษ 1990 และได้รับการแก้ไขและดูแลโดย American Geriatrics Society มาโดยตลอด โดยล่าสุดคือการปรับปรุงในปี 2023 (AGS Beers Criteria Update Expert Panel, 2023) เครื่องมือเสริมของยุโรปคือ STOPP/START ได้เพิ่มรายการที่ชัดเจนของการละเลยการสั่งใช้ยานอกเหนือจากยาที่ไม่เหมาะสมที่อาจเกิดขึ้นได้ และได้พัฒนามาถึงเวอร์ชันที่สองในปี 2015 (O'Mahony et al., 2014) การเติบโตของเครื่องมือเหล่านี้เกิดขึ้นพร้อมกับความกังวลที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับการใช้ยาหลายชนิดและการพัฒนาการลดการใช้ยา (deprescribing) ในฐานะการตอบสนองที่มีโครงสร้าง (Scott et al., 2015)

Debates

การประเมินความเหมาะสมแบบชัดเจนเทียบกับแบบไม่ชัดเจน

เครื่องมือแบบชัดเจนที่อิงตามเกณฑ์สามารถทำซ้ำได้และใช้งานง่าย แต่ไม่สามารถครอบคลุมทุกสถานการณ์ส่วนบุคคลได้ ในขณะที่เครื่องมือแบบไม่ชัดเจนที่อิงตามการตัดสินใจมีความยืดหยุ่นมากกว่าแต่มีความสอดคล้องน้อยกว่า ในสาขาวิชานี้ใช้ทั้งสองแบบ และความสมดุลระหว่างสองแบบนี้ยังคงเป็นคำถามทางระเบียบวิธีที่ต่อเนื่อง

Key figures

• Mark Beers
• Donna Fick
• Denis O'Mahony
• Paul Gallagher

Seminal works

• omahony-2014
• ags-beers-2023

Frequently asked questions

ทำไมถึงเรียกว่า 'ที่อาจเกิดขึ้นได้' ไม่เหมาะสม?

เพราะความเหมาะสมขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย เกณฑ์เหล่านี้ระบุยาที่มักมีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ในผู้สูงอายุ ซึ่งเป็นสัญญาณว่าควรได้รับการทบทวนมากกว่าที่จะประกาศว่าผิดในทุกกรณี

Beers Criteria และ STOPP/START แตกต่างกันอย่างไร?

ทั้งสองเป็นเครื่องมือที่ชัดเจนสำหรับผู้สูงอายุ Beers Criteria ระบุรายการยาที่โดยทั่วไปแล้วควรหลีกเลี่ยง; STOPP/START เพิ่ม START ซึ่งยังระบุยาที่เป็นประโยชน์ที่ถูกละเลยด้วย ดังนั้นจึงครอบคลุมทั้งการสั่งยาเกินและสั่งยาน้อยเกินไป