คุณภาพการดูแลและการแลกเปลี่ยนทางเศรษฐกิจ

หัวข้อนี้จะสำรวจความสัมพันธ์ระหว่างคุณภาพของการดูแลสุขภาพกับต้นทุน การใช้จ่ายที่สูงขึ้นไม่ได้นำไปสู่การดูแลที่ดีขึ้นเสมอไป และคำถามสำคัญสำหรับนโยบายด้านสุขภาพคือจะบรรลุผลลัพธ์ที่ดีที่สุดได้อย่างไรภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่ นั่นคือ จะเพิ่มคุณค่าสูงสุดได้อย่างไร แทนที่จะเพียงแค่เพิ่มหรือลดการใช้จ่าย

Definition

ความสัมพันธ์ระหว่างคุณภาพกับต้นทุนเกี่ยวข้องกับว่าโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ของการดูแลเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรเมื่อเทียบกับทรัพยากรที่ใช้ไป และนโยบายจะสามารถปรับปรุงคุณค่าได้อย่างไร ซึ่งนิยามว่าคือผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ได้ต่อหน่วยต้นทุน แทนที่จะมองว่าคุณภาพและต้นทุนเป็นเป้าหมายที่แยกจากกัน

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงแนวคิดและการวัดคุณภาพ ความสัมพันธ์กับต้นทุน และการแลกเปลี่ยนที่เกิดขึ้นเมื่อนโยบายมุ่งปรับปรุงผลลัพธ์ภายใต้งบประมาณที่จำกัด นอกจากนี้ยังแนะนำแนวคิดเรื่องคุณค่าในฐานะผลลัพธ์ที่สัมพันธ์กับต้นทุน และอภิปรายถึงการใช้มากเกินไป (overuse) การใช้น้อยเกินไป (underuse) และการใช้ผิดวิธี (misuse) ซึ่งเป็นการเบี่ยงเบนจากการดูแลที่มีคุณค่าสูง หัวข้อนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับเศรษฐศาสตร์ของคุณภาพ ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับการรักษาใดๆ

Core questions

• การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่มากขึ้นทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นหรือไม่?
• ควรนิยามและวัดคุณภาพการดูแลอย่างไร?
• การเพิ่มคุณค่าสูงสุดแทนที่จะลดต้นทุนให้เหลือน้อยที่สุดหมายความว่าอย่างไร?
• การใช้มากเกินไป การใช้น้อยเกินไป และการใช้ผิดวิธี ส่งผลต่อความสมดุลระหว่างคุณภาพกับต้นทุนอย่างไร?

Key concepts

• คุณค่าในฐานะผลลัพธ์ที่สัมพันธ์กับต้นทุน
• แบบจำลองโครงสร้าง-กระบวนการ-ผลลัพธ์ของโดนาบีเดียน
• การใช้มากเกินไป การใช้น้อยเกินไป และการใช้ผิดวิธี
• Triple Aim
• ความแปรปรวนที่ไม่สมเหตุสมผลในการดูแล
• ผลตอบแทนส่วนเพิ่มของการใช้จ่ายด้านสุขภาพ

Mechanisms

คุณภาพสามารถประเมินได้ตามมิติของโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์ของโดนาบีเดียน (Donabedian, 1988) และกรอบแนวคิดคุณค่าเชื่อมโยงผลลัพธ์เหล่านั้นกับต้นทุนในการผลิต (Porter, 2010) เนื่องจากผลตอบแทนส่วนเพิ่มจากการใช้จ่ายเพิ่มเติมมักจะลดลง การดูแลที่มากขึ้นจึงไม่ได้หมายถึงการดูแลที่ดีขึ้นเสมอไป: การใช้มากเกินไปอาจเพิ่มต้นทุนและความเสี่ยงโดยไม่มีประโยชน์ ในขณะที่การใช้น้อยเกินไปเป็นการระงับการดูแลที่เป็นประโยชน์ และทั้งสองกรณีล้วนลดคุณค่าลง (Brownlee et al., 2017) กรอบแนวคิดการปรับปรุงระบบ เช่น Triple Aim มุ่งหวังที่จะส่งเสริมสุขภาพประชากรและประสบการณ์ของผู้ป่วย ในขณะที่ควบคุมต้นทุนต่อหัว โดยมองว่าคุณภาพและต้นทุนสามารถปรับให้เหมาะสมร่วมกันได้ แทนที่จะเป็นสิ่งที่ขัดแย้งกัน (Berwick et al., 2008)

Clinical relevance

วิธีการวัดและให้รางวัลคุณภาพและต้นทุนมีผลต่อแรงจูงใจในการปฏิบัติทางคลินิกและทรัพยากรที่มีอยู่ การทำความเข้าใจการแลกเปลี่ยนเหล่านี้ช่วยให้ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพตีความนโยบายที่อิงคุณค่าและตัวชี้วัดคุณภาพได้ หัวข้อนี้อธิบายความสัมพันธ์ในระดับระบบและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

หลักฐานอ้างอิงจากการวิจัยบริการสุขภาพและกรอบแนวคิดมากกว่าลำดับชั้นของการทดลองเพียงอย่างเดียว แบบจำลองของโดนาบีเดียน (1988) เป็นพื้นฐานของการวัดคุณภาพ พอร์เตอร์ (2010) กำหนดกรอบคุณค่า Triple Aim (Berwick et al., 2008) กำหนดเป้าหมายของระบบ และการทบทวนการใช้มากเกินไป (Brownlee et al., 2017) บันทึกกรณีที่การใช้จ่ายเพิ่มเติมไม่สามารถเพิ่มคุณค่าได้ ไม่มีแนวทางปฏิบัติทางคลินิกเดียวในเรื่องนี้ แต่สาขาวิชานี้พิจารณาว่าจะปรับการวัดคุณภาพให้สอดคล้องกับการชำระเงินและการใช้ทรัพยากรได้อย่างไร

History

การศึกษาอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับคุณภาพการดูแลสุขภาพได้รับอิทธิพลจากกรอบแนวคิดโครงสร้าง-กระบวนการ-ผลลัพธ์ของ Avedis Donabedian ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 เมื่อมีหลักฐานสะสมมากขึ้นว่าการใช้จ่ายที่สูงขึ้นและการดูแลที่มากขึ้นไม่ได้นำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นอย่างสม่ำเสมอ ความสนใจจึงเปลี่ยนไปสู่คุณค่า ซึ่งคือผลลัพธ์ที่สัมพันธ์กับต้นทุน และการระบุการใช้มากเกินไปและความแปรปรวนที่ไม่สมเหตุสมผล ซึ่งเป็นประเด็นที่รวมอยู่ในกรอบแนวคิดคุณค่าและ Triple Aim ในทศวรรษ 2000 (Porter, 2010; Berwick et al., 2008)

Debates

การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่มากขึ้นช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

หลักฐานที่แสดงถึงความแตกต่างอย่างมากในการใช้จ่ายโดยไม่มีความแตกต่างของผลลัพธ์ที่สอดคล้องกัน ประกอบกับการใช้มากเกินไปที่ได้รับการบันทึกไว้ ชี้ให้เห็นว่าผลตอบแทนส่วนเพิ่มของการดูแลเพิ่มเติมมักจะต่ำ ยังคงมีการถกเถียงกันว่าสิ่งนี้เป็นจริงในวงกว้างเพียงใด และการใช้จ่ายเพิ่มเติมช่วยได้ในกรณีใดบ้าง

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee

Seminal works

• donabedian-1988
• porter-2010
• berwick-2008

Frequently asked questions

การใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงขึ้นหมายถึงการดูแลที่ดีขึ้นเสมอไปหรือไม่?

ไม่ หลักฐานแสดงให้เห็นถึงความแตกต่างอย่างมากในการใช้จ่ายโดยไม่มีความแตกต่างของผลลัพธ์ที่สอดคล้องกัน และการดูแลเพิ่มเติมบางอย่างให้ประโยชน์เพียงเล็กน้อยหรือไม่ให้เลย ดังนั้นความสัมพันธ์ระหว่างต้นทุนกับคุณภาพจึงไม่ใช่แค่ว่ายิ่งมากยิ่งดี

คำว่า 'คุณค่า' ในบริบทนี้หมายถึงอะไร?

คุณค่าหมายถึงผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่บรรลุได้เมื่อเทียบกับต้นทุนในการบรรลุผลเหล่านั้น ดังนั้นการปรับปรุงคุณค่าจึงหมายถึงการได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นด้วยต้นทุนเท่าเดิม หรือได้ผลลัพธ์เท่าเดิมด้วยต้นทุนที่ต่ำลง