การชักนำการตกไข่และการกระตุ้นรังไข่แบบควบคุม

การชักนำการตกไข่ใช้สารฮอร์โมนเพื่อกระตุ้นการพัฒนาและการปล่อยเซลล์ไข่ในผู้ที่ไม่มีการตกไข่เป็นประจำ ในขณะที่การกระตุ้นรังไข่แบบควบคุม (มักเรียกว่าการกระตุ้นรังไข่มากเกินไปแบบควบคุม) จงใจกระตุ้นให้รูขุมขนหลายรูขุมพัฒนาพร้อมกัน เพื่อให้สามารถเก็บเซลล์ไข่ได้หลายเซลล์สำหรับการปฏิสนธินอกร่างกาย ทั้งสองวิธีอาศัยการจัดการสัญญาณโกนาโดโทรปินที่ควบคุมวงจรการทำงานของรังไข่ตามปกติ

Definition

การชักนำการตกไข่คือการกระตุ้นทางเภสัชวิทยาของการพัฒนาของรูขุมขนและการตกไข่ โดยทั่วไปเพื่อฟื้นฟูการตกไข่ในผู้ที่ไม่มีการตกไข่ การกระตุ้นรังไข่แบบควบคุมคือการใช้โกนาโดโทรปินที่เกี่ยวข้อง ร่วมกับการยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนลูทิไนซิง (luteinizing hormone) ที่เกิดขึ้นเอง เพื่อให้เกิดการเจริญเติบโตของกลุ่มรูขุมขนและได้รับเซลล์ไข่ที่สมบูรณ์หลายเซลล์สำหรับการช่วยการเจริญพันธุ์

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงเหตุผลในการกระตุ้นการเจริญเติบโตของรูขุมขน, กลุ่มยาหลักที่ใช้ในการดำเนินการดังกล่าว, โปรโตคอลโกนาโดโทรปินอะโกนิสต์และแอนตาโกนิสต์ที่ป้องกันการตกไข่ก่อนกำหนด, วิธีการติดตามการตอบสนอง, และช่วงของการตอบสนองตั้งแต่ผู้ตอบสนองไม่ดีไปจนถึงผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (ovarian hyperstimulation syndrome) โดยถือว่าการกระตุ้นเป็นขั้นตอนทางระเบียบวิธีของการทำ ART ไม่ใช่คู่มือการสั่งยา

Core questions

• การเลือกรูขุมขนเดี่ยวตามธรรมชาติของรอบประจำเดือนถูกเปลี่ยนแปลงอย่างไรเพื่อกระตุ้นให้เกิดรูขุมขนหลายรูขุม?
• เหตุใดจึงใช้ GnRH อะโกนิสต์หรือแอนตาโกนิสต์ร่วมกับโกนาโดโทรปิน และโปรโตคอลแตกต่างกันอย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างผู้ตอบสนองไม่ดีกับผู้ตอบสนองสูง และจะคาดการณ์การตอบสนองได้อย่างไร?
• ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปคืออะไร และเกิดขึ้นได้อย่างไรจากการกระตุ้น?

Key concepts

• เกณฑ์ FSH และช่วงเวลาสำหรับการกระตุ้นรูขุมขน
• โกนาโดโทรปิน (FSH, hMG)
• โปรโตคอล GnRH อะโกนิสต์
• โปรโตคอล GnRH แอนตาโกนิสต์
• การยับยั้งการหลั่ง LH ก่อนกำหนด
• การกระตุ้นการตกไข่ (hCG หรือ GnRH อะโกนิสต์)
• การตอบสนองของรังไข่ที่ไม่ดีและสูง
• ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OHSS)

Mechanisms

ในวงจรธรรมชาติ การเพิ่มขึ้นชั่วคราวของฮอร์โมนกระตุ้นรูขุมขน (FSH) เหนือเกณฑ์จะกระตุ้นให้เกิดกลุ่มรูขุมขน แต่มีเพียงรูขุมขนที่ไวที่สุดเท่านั้นที่จะกลายเป็นรูขุมขนเด่น ในขณะที่รูขุมขนที่เหลือจะฝ่อไป โปรโตคอลการกระตุ้นจะรักษาระดับ FSH ให้อยู่เหนือเกณฑ์นี้ด้วยโกนาโดโทรปินภายนอก เพื่อให้รูขุมขนหลายรูขุมยังคงเติบโตพร้อมกัน เพื่อป้องกันไม่ให้การหลั่งฮอร์โมนลูทิไนซิงที่เกิดขึ้นเองกระตุ้นการตกไข่ก่อนที่จะเก็บเซลล์ไข่ได้ การส่งสัญญาณจากต่อมใต้สมองจะถูกควบคุมด้วยโกนาโดโทรปิน-รีลีสซิงฮอร์โมน (GnRH) อะโกนิสต์ ซึ่งจะกระตุ้นแล้วทำให้ต่อมใต้สมองไม่ตอบสนอง หรือ GnRH แอนตาโกนิสต์ ซึ่งจะยับยั้งโดยตรงและรวดเร็ว การวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ชี้ให้เห็นว่ากลยุทธ์ทั้งสองให้ผลลัพธ์ที่เทียบเคียงกันได้โดยมีโปรไฟล์ความเสี่ยงที่แตกต่างกัน (Kadoura et al., 2022) จากนั้นจะมีการกระตุ้นการเจริญเต็มที่ของเซลล์ไข่ขั้นสุดท้าย หลังจากนั้นจะมีการกำหนดเวลาในการเก็บเซลล์ไข่ แต่ละบุคคลมีการตอบสนองที่แตกต่างกันอย่างมาก ตั้งแต่ผู้ตอบสนองไม่ดีที่ให้เซลล์ไข่น้อย (Oudendijk et al., 2012) ไปจนถึงผู้ตอบสนองสูงที่มีความเสี่ยงต่อภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

Clinical relevance

การกระตุ้นเป็นตัวกำหนดจำนวนเซลล์ไข่ที่พร้อมใช้งานสำหรับวงจร ART และเป็นแหล่งสำคัญทั้งของความสำเร็จในการรักษาและความเสี่ยงในการรักษา ดังนั้นแนวคิดของมันจึงเป็นพื้นฐานในการทำความเข้าใจผลลัพธ์และภาวะแทรกซ้อน บทความนี้อธิบายชีววิทยาและการศึกษาของการกระตุ้นเพื่อการอ้างอิง ไม่ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสูตรยา ปริมาณยา หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การตอบสนองต่อการกระตุ้นแตกต่างกันไปตามปริมาณสำรองรังไข่และอายุ: ผู้ตอบสนองไม่ดีเป็นกลุ่มที่ได้รับการยอมรับและมีความสำคัญในการพยากรณ์โรค ซึ่งแนวโน้มไม่ได้แย่เสมอไป (Oudendijk et al., 2012) ในขณะที่จำนวนเซลล์ไข่ที่ได้รับมีส่วนช่วยในอัตราการคลอดบุตรมีชีวิตสะสมที่สามารถทำได้จากการกระตุ้นเพียงครั้งเดียว (Moragianni & Penzias, 2010) ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่เฉพาะเจาะจงกับการกระตุ้น และความเสี่ยงของมันมีผลต่อการเลือกโปรโตคอลและการติดตาม

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มและงานวิจัยทบทวนอย่างเป็นระบบ รวมถึงการสังเคราะห์และวิเคราะห์อภิมานของ Cochrane ที่เปรียบเทียบโปรโตคอลอะโกนิสต์และแอนตาโกนิสต์ (Kadoura et al., 2022) เป็นหลักฐานสำคัญ สมาคมวิชาชีพ เช่น ESHRE และ ASRM เผยแพร่แนวทางเกี่ยวกับการกระตุ้นและการป้องกันภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป สูตรยาเฉพาะเจาะจงไม่ได้ถูกนำเสนอซ้ำที่นี่โดยเจตนา

History

การชักนำการตกไข่ด้วยยาพัฒนาขึ้นในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ด้วยการนำคลอมีฟีน ซิเตรต (clomiphene citrate) และโกนาโดโทรปินจากปัสสาวะของสตรีวัยหมดประจำเดือน (human menopausal gonadotrophins) มาใช้ ซึ่งทำให้สามารถกระตุ้นการเจริญเติบโตของรูขุมขนได้โดยตรง การถือกำเนิดของ IVF สร้างความต้องการที่จะได้รับเซลล์ไข่หลายเซลล์พร้อมกัน และการนำ GnRH อะโกนิสต์และแอนตาโกนิสต์มาใช้ในภายหลัง ทำให้แพทย์สามารถควบคุมเวลาการตกไข่ได้ ซึ่งนำไปสู่โปรโตคอลการกระตุ้นที่มีโครงสร้างที่ใช้ในการช่วยการเจริญพันธุ์ในปัจจุบัน

Debates

โปรโตคอล GnRH อะโกนิสต์เทียบกับแอนตาโกนิสต์

โปรโตคอลอะโกนิสต์แบบยาวและโปรโตคอลแอนตาโกนิสต์มีการใช้งานอย่างแพร่หลาย การวิเคราะห์อภิมานโดยทั่วไปพบว่าผลลัพธ์การตั้งครรภ์เทียบเคียงกันได้ โดยโปรโตคอลแอนตาโกนิสต์มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป ดังนั้นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุดสำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่แตกต่างกันยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

วิธีที่ดีที่สุดในการนิยามและจัดการผู้ตอบสนองไม่ดี

การตอบสนองของรังไข่ที่ไม่ดีได้รับการนิยามอย่างไม่สอดคล้องกัน ทำให้การวิจัยและการให้คำปรึกษามีความซับซ้อน การทบทวนอย่างเป็นระบบแสดงให้เห็นว่าการพยากรณ์โรคไม่ได้แย่เสมอไป ซึ่งตั้งคำถามถึงการมองโลกในแง่ร้ายโดยรวมและสนับสนุนแนวทางที่ปรับให้เหมาะสมมากกว่าแนวทางที่ตายตัว

Seminal works

• kadoura-2022
• oudendijk-2011

Frequently asked questions

เหตุใดจึงมีการเก็บเซลล์ไข่หลายเซลล์แทนที่จะเป็นเซลล์เดียวในการทำ IVF?

ไม่ใช่ทุกเซลล์ไข่ที่จะปฏิสนธิ พัฒนาเป็นตัวอ่อนที่ใช้งานได้ หรือฝังตัว ดังนั้นการเก็บเซลล์ไข่หลายเซลล์จากวงจรการกระตุ้นจะเพิ่มโอกาสที่จะมีตัวอ่อนที่สามารถใช้งานได้สำหรับการย้ายตัวอ่อนอย่างน้อยหนึ่งตัว และปรับปรุงผลผลิตสะสมของกระบวนการรักษา

ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปคืออะไร?

เป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่เฉพาะเจาะจงกับการกระตุ้นรังไข่ ซึ่งการตอบสนองที่มากเกินไปต่อยาทำให้รังไข่ขยายใหญ่ขึ้นและมีการเคลื่อนที่ของของเหลวเข้าสู่ช่องว่างในร่างกาย ความเสี่ยงของภาวะนี้เป็นเหตุผลสำคัญที่การกระตุ้นต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดและมีอิทธิพลต่อการเลือกโปรโตคอล แม้ว่าการจัดการภาวะนี้จะอยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความอ้างอิงนี้