กล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด

กล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด (myocardial infarction) คือการตาย (necrosis) ของกล้ามเนื้อหัวใจที่เกิดจากการขาดเลือดเป็นเวลานาน ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดแดงโคโรนารีอย่างเฉียบพลันจากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นบนพื้นฐานของภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) บทความทางพยาธิวิทยานี้จะอธิบายถึงเหตุการณ์ระดับเซลล์และเนื้อเยื่อของการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจจากการขาดเลือด และการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย ซึ่งเป็นการเสริมมุมมองของกลุ่มอาการทางคลินิกของภาวะนี้

Definition

กล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด คือภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ ซึ่งในทางคลินิกนิยามโดยการตรวจพบการเพิ่มขึ้นและ/หรือลดลงของคาร์ดิแอคโทรโปนิน (cardiac troponin) โดยมีค่าอย่างน้อยหนึ่งค่าสูงกว่าขีดจำกัดเปอร์เซ็นไทล์ที่ 99 ร่วมกับหลักฐานของการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจอย่างเฉียบพลัน และในทางพยาธิวิทยาจะแสดงลักษณะโดยภาวะเนื้อตายแบบโคแอกกูเลชันที่พัฒนาผ่านระยะการอักเสบและการซ่อมแซมไปสู่แผลเป็นจากพังผืด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงพยาธิสรีรวิทยาของการอุดตันของหลอดเลือดโคโรนารีและการขาดเลือด ระยะเวลาของการบาดเจ็บของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ วิวัฒนาการของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายทั้งในระดับมหภาคและจุลภาค ตั้งแต่ภาวะเนื้อตายแบบโคแอกกูเลชัน (coagulative necrosis) ไปจนถึงเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน (granulation tissue) และแผลเป็น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ บทความนี้จัดทำขึ้นเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางพยาธิวิทยา ไม่ใช่แนวทางการวินิจฉัยหรือการรักษา มุมมองด้านการดูแลทางคลินิกจะอยู่ในบทความทางคลินิกที่แยกต่างหาก

Core questions

• การแตกหรือการกร่อนของคราบพลัคของหลอดเลือดแดงแข็งนำไปสู่การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดโคโรนารีและการขาดเลือดได้อย่างไร?
• อะไรเป็นตัวกำหนดว่าการบาดเจ็บจากการขาดเลือดจะกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถย้อนกลับได้หรือไม่ และใช้เวลานานเท่าใด?
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายพัฒนาทางสัณฐานวิทยาอย่างไร ตั้งแต่ภาวะเนื้อตายเฉียบพลันไปจนถึงแผลเป็นที่สมบูรณ์?
• ภาวะแทรกซ้อนใดบ้าง — ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การฉีกขาด ภาวะหลอดเลือดโป่งพอง ภาวะหัวใจล้มเหลว — ที่เกิดขึ้นจากกล้ามเนื้อหัวใจที่ตายแล้วและมีการปรับโครงสร้าง?

Key concepts

• ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดโคโรนารีบนคราบพลัคที่แตก
• การขาดเลือดและคลื่นของการตายของเนื้อเยื่อ
• การบาดเจ็บที่ย้อนกลับได้เทียบกับการบาดเจ็บที่ย้อนกลับไม่ได้
• ภาวะเนื้อตายแบบโคแอกกูเลชัน
• การบาดเจ็บจากการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด
• การหายของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายและการเกิดแผลเป็น
• คาร์ดิแอคโทรโปนินเป็นตัวบ่งชี้การตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ

Mechanisms

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายส่วนใหญ่มักเริ่มต้นเมื่อคราบพลัคของหลอดเลือดแดงแข็งแตกหรือกร่อน ทำให้เกิดการสัมผัสกับสารที่กระตุ้นการเกิดลิ่มเลือด และกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดโคโรนารี การขาดเลือดที่เกิดขึ้นจะทำให้พลังงานสะสมในเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจลดลง หากการไหลเวียนของเลือดไม่ได้รับการฟื้นฟู การบาดเจ็บจะกลายเป็นสิ่งที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ โดยจะแพร่กระจายจากชั้นใต้เยื่อบุหัวใจ (subendocardium) ไปยังชั้นนอกของหัวใจ (epicardium) เป็นเวลาหลายชั่วโมง กล้ามเนื้อหัวใจที่ตายแล้วจะพัฒนาผ่านระยะที่สามารถจดจำได้: ภาวะเนื้อตายแบบโคแอกกูเลชันในระยะแรกที่มีการแทรกซึมของนิวโทรฟิล ตามด้วยการกำจัดเศษซากโดยมาโครฟาจ เนื้อเยื่อแกรนูเลชัน และสุดท้ายคือแผลเป็นจากคอลลาเจนภายในเวลาหลายสัปดาห์ การสูญเสียเนื้อเยื่อที่หดตัวได้และการปรับโครงสร้างที่ตามมาอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ การฉีกขาดของกล้ามเนื้อหัวใจ ภาวะหลอดเลือดโป่งพองในช่องหัวใจ และการดำเนินไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลว การฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือดจะจำกัดขนาดของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย แต่ก็สามารถมีส่วนทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อได้เช่นกัน

Clinical relevance

กล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและความพิการ และเป็นการแสดงออกเฉียบพลันที่สำคัญของภาวะหลอดเลือดแดงโคโรนารีแข็ง พยาธิวิทยาของภาวะนี้เป็นพื้นฐานของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและการค้นพบทางสัณฐานวิทยาที่ใช้ในการวินิจฉัย ภาวะนี้อธิบายถึงกระบวนการของโรคเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ในฐานะที่เป็นผลเฉียบพลันที่สำคัญของภาวะหลอดเลือดแดงโคโรนารีแข็ง ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดจึงเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเสียชีวิตทั่วโลก อุบัติการณ์ของภาวะนี้สัมพันธ์กับความชุกของปัจจัยเสี่ยงของภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง คำจำกัดความสากลที่เป็นมาตรฐานช่วยให้การระบุภาวะนี้มีความสอดคล้องกันในประชากรต่างๆ

History

ความเข้าใจเกี่ยวกับกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือดได้พัฒนาจากการเชื่อมโยงทางคลินิก-พยาธิวิทยาในต้นศตวรรษที่ 20 ของลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดโคโรนารีกับภาวะเนื้อตายของกล้ามเนื้อหัวใจ ไปสู่การรับรู้ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 ว่าการแตกของคราบพลัคและการเกิดลิ่มเลือดเป็นสาเหตุหลักของเหตุการณ์ส่วนใหญ่ การนำการตรวจคาร์ดิแอคโทรโปนินที่มีความไวสูงมาใช้ได้เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย และเอกสารฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญที่ต่อเนื่องกัน ซึ่งสรุปด้วยคำจำกัดความสากลฉบับที่สี่ (2018) ได้กำหนดมาตรฐานของคำจำกัดความและการจำแนกประเภทของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

Key figures

• Kristian Thygesen
• Peter Libby
• Renu Virmani

Seminal works

• thygesen-2018
• libby-2013

Frequently asked questions

อะไรคือสิ่งที่ตายไปจริง ๆ ในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด?

เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ (cardiomyocytes) ในบริเวณที่หลอดเลือดแดงโคโรนารีที่อุดตันไปเลี้ยงจะเกิดภาวะเนื้อตายจากการขาดเลือด (เนื้อตายแบบโคแอกกูเลชัน) เนื้อเยื่อที่ตายแล้วจะถูกกำจัดออกไปในภายหลังและถูกแทนที่ด้วยแผลเป็นจากพังผืด

บทความทางพยาธิวิทยานี้แตกต่างจากหัวข้ออาการหัวใจวายทางคลินิกอย่างไร?

บทความนี้มุ่งเน้นไปที่พยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อและเซลล์ — การที่การขาดเลือดทำให้เกิดเนื้อตายได้อย่างไร และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหายได้อย่างไร — ในขณะที่บทความทางคลินิกแยกต่างหากภายใต้โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารีจะกล่าวถึงการแสดงออกและการจัดการโรค บทความทั้งสองเชื่อมโยงกันในฐานะหัวข้อที่เกี่ยวข้อง