ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) เป็นโรคเรื้อรังที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่องของหลอดเลือดแดงขนาดใหญ่และขนาดกลาง ซึ่งมีการสะสมของไขมัน เซลล์อักเสบ และเนื้อเยื่อเส้นใยภายในผนังชั้นในของหลอดเลือดแดงจนเกิดเป็นคราบพลัค (atheromas) ภาวะนี้เป็นสาเหตุทางพยาธิวิทยาหลักของโรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมองตีบส่วนใหญ่ และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย และปัจจุบันเข้าใจว่าเป็นกระบวนการอักเสบมากกว่าเป็นกระบวนการเสื่อมสภาพเพียงอย่างเดียว

Definition

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเป็นโรคอักเสบเรื้อรังของผนังหลอดเลือดแดง ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการสะสมของไขมัน เซลล์โฟมที่มาจากมาโครฟาจ เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และเมทริกซ์นอกเซลล์ในผนังชั้นใน ทำให้เกิดคราบพลัคที่ทำให้ช่องหลอดเลือดแคบลง และอาจแตกหรือกร่อนจนกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตัน

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมการก่อตัวและวิวัฒนาการของคราบพลัคในภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ตั้งแต่การบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการคั่งของไลโปโปรตีน ไปจนถึงการเกิดไขมันพอก (fatty streak), พังผืดหุ้ม (fibrous cap) และรอยโรคที่ซับซ้อน (complicated lesion) รวมถึงความแตกต่างระหว่างคราบพลัคที่คงที่และคราบพลัคที่มีแนวโน้มที่จะแตก ซึ่งเชื่อมโยงโรครื้อรังเข้ากับเหตุการณ์เฉียบพลัน นี่คือคำอธิบายอ้างอิงเกี่ยวกับพยาธิกำเนิดและสัณฐานวิทยา ไม่ใช่แนวทางการจัดการทางคลินิก

Core questions

• การทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการคั่งของไลโปโปรตีนเริ่มต้นการก่อตัวของคราบพลัคได้อย่างไร?
• มาโครฟาจ เซลล์โฟม และเซลล์กล้ามเนื้อเรียบมีบทบาทอย่างไรในการเติบโตของคราบพลัค?
• เหตุใดคราบพลัคบางชนิดจึงคงที่ในขณะที่บางชนิดมีแนวโน้มที่จะแตก?
• การแตกหรือการกร่อนของคราบพลัคเปลี่ยนโรครื้อรังให้เป็นเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลันได้อย่างไร?

Key concepts

• การทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด
• การคั่งและการออกซิเดชันของไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ
• เซลล์โฟมและไขมันพอก
• พังผืดหุ้มและแกนไขมันเนื้อตาย
• คราบพลัคที่เปราะบาง (มีแนวโน้มที่จะแตก)
• การแตก การกร่อน และการเกิดลิ่มเลือดอุดตันของคราบพลัค
• การปรับโครงสร้างหลอดเลือดแดง

Key theories

สมมติฐานการตอบสนองต่อการบาดเจ็บ

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งถูกมองว่าเป็นการตอบสนองการอักเสบของผนังหลอดเลือดแดงต่อการบาดเจ็บของเยื่อบุผนังหลอดเลือดซ้ำ ๆ และไลโปโปรตีนที่คั่งและถูกเปลี่ยนแปลง การดึงดูดโมโนไซต์ การก่อตัวของเซลล์โฟม และการเพิ่มจำนวนของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบสร้างรอยโรค ซึ่งมาแทนที่มุมมองเดิมที่มองว่าคราบพลัคเป็นเพียงการสะสมไขมันแบบเฉื่อยชา

Mechanisms

โรคเริ่มต้นขึ้นเมื่อการทำงานผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดทำให้ไลโปโปรตีนความหนาแน่นต่ำ (low-density lipoprotein) เข้าไปสะสมและถูกเปลี่ยนแปลงในผนังชั้นใน ไลโปโปรตีนที่ถูกเปลี่ยนแปลงจะกระตุ้นการตอบสนองของการอักเสบ: โมโนไซต์จะยึดเกาะ เคลื่อนย้าย เปลี่ยนแปลงเป็นมาโครฟาจ และกินไขมันเพื่อกลายเป็นเซลล์โฟม ก่อให้เกิดไขมันพอก การอักเสบที่ต่อเนื่องจะดึงดูดเซลล์กล้ามเนื้อเรียบที่สร้างพังผืดหุ้มเหนือแกนไขมันเนื้อตายที่กำลังเติบโต คราบพลัคที่มีแกนไขมันขนาดใหญ่ร่วมกับพังผืดหุ้มที่บางและอักเสบจะมีความเปราะบางทางกลไก การแตกหรือการกร่อนของผิวหน้าจะทำให้สารที่กระตุ้นการเกิดลิ่มเลือดสัมผัสกับเลือด ซึ่งจะเร่งให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในช่องหลอดเลือดและเหตุการณ์ขาดเลือดเฉียบพลัน การเปลี่ยนจากการทำความเข้าใจที่เน้นการตีบแคบไปสู่การทำความเข้าใจที่เน้นชีววิทยาของคราบพลัคและการอักเสบเป็นพื้นฐานของแนวคิดคราบพลัคที่เปราะบาง (vulnerable-plaque concept)

Clinical relevance

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเป็นสาเหตุหลักของเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดส่วนใหญ่ ดังนั้นชีววิทยาของภาวะนี้จึงเป็นข้อมูลสำคัญในการทำความเข้าใจความเสี่ยงและการป้องกัน รวมถึงการประเมินหลักฐานเชิงประจักษ์ เนื้อหานี้อธิบายกระบวนการของโรคและสัณฐานวิทยาของรอยโรค โดยเป็นลักษณะเชิงพรรณนาและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ในฐานะที่เป็นสาเหตุหลักของโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดทั่วโลก การพัฒนาของโรคนี้ได้รับอิทธิพลจากภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ โรคเบาหวาน และปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่สามารถปรับเปลี่ยนได้

History

งานวิจัยในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ได้ยืนยันปริมาณไขมันในคราบพลัค แต่การสังเคราะห์ความรู้สมัยใหม่เกิดขึ้นพร้อมกับสมมติฐานการตอบสนองต่อการบาดเจ็บ (response-to-injury hypothesis) ของ Ross และการตีความภาวะหลอดเลือดแดงแข็งใหม่ในปี 1999 ว่าเป็นโรคอักเสบ ซึ่ง Libby และคณะได้ขยายความไปสู่ชีววิทยาการอักเสบอย่างละเอียด นักพยาธิวิทยาเช่น Virmani ได้อธิบายลักษณะทางสัณฐานวิทยาของคราบพลัคที่มีแนวโน้มที่จะแตก และแนวคิดคราบพลัคที่เปราะบางและผู้ป่วยที่เปราะบาง (vulnerable-plaque and vulnerable-patient concepts) (Naghavi และคณะ, 2003) ได้เปลี่ยนแนวคิดจากการตีบแคบของช่องหลอดเลือดไปสู่องค์ประกอบและความเสถียรของคราบพลัค

Debates

การแตกของคราบพลัคเทียบกับการกร่อนของคราบพลัค

แม้ว่าการแตกของคราบพลัคไขมันที่มีพังผืดหุ้มบาง (thin-cap fibroatheroma) จะเป็นตัวกระตุ้นหลักของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดหัวใจ แต่เหตุการณ์ส่วนใหญ่จำนวนมากเกิดจากการกร่อนของผิวหน้าของคราบพลัคที่มีพังผืดหุ้มที่สมบูรณ์ และการมีส่วนร่วมสัมพัทธ์และชีววิทยาที่แตกต่างกันของกลไกเหล่านี้ยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา

Key figures

• Russell Ross
• Peter Libby
• Renu Virmani
• Goran K. Hansson

Seminal works

• ross-1999
• libby-2002
• virmani-2006

Frequently asked questions

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเป็นเพียงการสะสมของคอเลสเตอรอลในหลอดเลือดแดงใช่หรือไม่?

ไม่ใช่ การสะสมของไขมันเป็นส่วนสำคัญ แต่ความเข้าใจสมัยใหม่คือภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเป็นโรคอักเสบเรื้อรังของผนังหลอดเลือดแดง ซึ่งเซลล์ภูมิคุ้มกัน เซลล์กล้ามเนื้อเรียบ และเนื้อเยื่อเส้นใยล้วนมีส่วนร่วมในการสร้างและทำให้คราบพลัคซับซ้อนขึ้น

อะไรที่ทำให้คราบพลัคอันตราย?

คราบพลัคที่มีแกนไขมันเนื้อตายขนาดใหญ่และพังผืดหุ้มที่บางและอักเสบมีแนวโน้มที่จะแตกหรือกร่อน ซึ่งจะทำให้สารที่กระตุ้นการเกิดลิ่มเลือดสัมผัสและสามารถกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน ซึ่งเป็นความเชื่อมโยงระหว่างภาวะหลอดเลือดแดงแข็งเรื้อรังกับเหตุการณ์เฉียบพลัน เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย