ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด การปฏิบัติการให้เลือดแบบจำกัด และทางเลือกอื่นนอกจากการให้เลือดจากผู้บริจาค

หัวข้อนี้เกี่ยวข้องกับกรณีที่การให้เลือดมีความจำเป็นและวิธีการลดการสัมผัสกับเลือดที่ได้รับบริจาค (allogeneic) การทดลองแบบสุ่มหลายชุดได้แสดงให้เห็นว่า สำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่มีอาการคงที่ส่วนใหญ่ กลยุทธ์การให้เลือดแบบจำกัด ซึ่งเป็นการให้เลือดเมื่อระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่าเกณฑ์ที่กำหนด มีความปลอดภัยเทียบเท่ากับการให้เลือดแบบเสรี ซึ่งได้ปรับเปลี่ยนแนวปฏิบัติและกระตุ้นให้เกิดโครงการอนุรักษ์เลือดในวงกว้างขึ้น

Definition

ข้อบ่งชี้และทางเลือกในการให้เลือด คือชุดของหลักฐานและแนวปฏิบัติที่กำหนดเกณฑ์ที่การให้ส่วนประกอบของเลือดเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย และมาตรการต่างๆ เช่น การให้เลือดตนเอง การจัดการภาวะโลหิตจาง และการลดการตกเลือด ซึ่งจำกัดการพึ่งพาเลือดจากผู้บริจาค

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมเหตุผลและหลักฐานสำหรับการใช้เกณฑ์การให้เลือดแบบจำกัดเทียบกับแบบเสรีในบริบททางคลินิกต่างๆ แนวคิดของการจัดการเลือดของผู้ป่วย และทางเลือกอื่นนอกจากการให้เลือดจากผู้บริจาค เช่น เทคนิคการใช้เลือดตนเอง การรักษาภาวะโลหิตจางที่เป็นสาเหตุ และกลยุทธ์ในการลดการตกเลือด โดยจะอธิบายถึงวิธีการพิจารณาข้อบ่งชี้ในการให้เลือด และไม่ใช่แนวทางที่กำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ที่ระดับฮีโมโกลบินเท่าใดที่ประโยชน์ของการให้เลือดจะมากกว่าความเสี่ยงสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่?
• หลักฐานแตกต่างกันอย่างไรระหว่างผู้ป่วยวิกฤต ภาวะติดเชื้อ การผ่าตัดหัวใจ และผู้ป่วยที่มีเลือดออก?
• การจัดการเลือดของผู้ป่วยคืออะไร และองค์ประกอบหลักของมันคืออะไร?
• มีทางเลือกอื่นนอกจากการให้เลือดจากผู้บริจาคอะไรบ้าง และเมื่อใดที่เหมาะสม?

Key concepts

• เกณฑ์การให้เลือดแบบจำกัดเทียบกับแบบเสรี
• เกณฑ์ฮีโมโกลบิน
• การจัดการเลือดของผู้ป่วย
• การให้เลือดตนเอง
• การปรับภาวะโลหิตจางให้เหมาะสม
• การแพทย์ไร้เลือด

Mechanisms

การให้เม็ดเลือดแดงช่วยฟื้นฟูความสามารถในการนำพาออกซิเจน แต่ก็มีความเสี่ยงด้วยเช่นกัน ดังนั้นคำถามคือเกณฑ์ใดที่ประโยชน์จะมากกว่าอันตราย การทดลองที่สำคัญได้ตอบคำถามนี้ในเชิงประจักษ์: การทดลอง TRICC ในผู้ป่วยวิกฤตผู้ใหญ่พบว่าเกณฑ์การให้เลือดแบบจำกัดมีความปลอดภัยอย่างน้อยเท่ากับแบบเสรี (hebert-1999) การทดลอง TRISS ได้ขยายผลการค้นพบนี้ไปยังภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (holst-2014) และการทดลอง TRICS-III สนับสนุนแนวทางแบบจำกัดในการผ่าตัดหัวใจ (mazer-2017) การสังเคราะห์ผลลัพธ์เหล่านี้ แนวทางปฏิบัติได้สนับสนุนเกณฑ์แบบจำกัดสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ส่วนใหญ่ (carson-2016) ทางเลือกอื่นนอกจากการให้เลือดจากผู้บริจาคทำงานโดยการหลีกเลี่ยงความจำเป็น (การรักษาภาวะโลหิตจางและการลดการตกเลือดจากการผ่าตัด) หรือโดยการใช้เลือดของผู้ป่วยเอง (การบริจาคเลือดตนเอง การกู้คืนเซลล์) มาตรการเหล่านี้รวมกันเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการเลือดของผู้ป่วย และมีความสำคัญเมื่อเลือดจากผู้บริจาคถูกปฏิเสธหรือไม่สามารถหาได้ (posluszny-2014)

Clinical relevance

ความเข้าใจในหลักฐานสำหรับการให้เลือดแบบจำกัดและทางเลือกต่างๆ ช่วยในการประเมินวิธีการใช้และอนุรักษ์เลือดซึ่งเป็นทรัพยากรที่หายาก เนื้อหานี้สรุปหลักฐานจากการทดลองและแนวคิดต่างๆ แต่ไม่ได้ระบุเกณฑ์ ตัวกระตุ้น หรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งการตัดสินใจเหล่านี้ต้องอาศัยการประเมินทางคลินิกและระเบียบปฏิบัติในท้องถิ่นปัจจุบัน

Evidence & guidelines

ชุดของการทดลองแบบสุ่มที่สอดคล้องกันในด้านการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ภาวะติดเชื้อ และการผ่าตัดหัวใจ เป็นพื้นฐานของการให้เลือดแบบจำกัด และแนวทางปฏิบัติของ AABB ได้นำหลักฐานนี้มาแปลเป็นข้อแนะนำเกณฑ์สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ โดยมีข้อสังเกตถึงข้อยกเว้น (hebert-1999, holst-2014, mazer-2017, carson-2016)

History

ตลอดช่วงศตวรรษที่ 20 ระดับฮีโมโกลบินที่ 10 กรัม/เดซิลิตร เป็นเกณฑ์ปกติในการให้เลือด การทดลอง TRICC ในปี 1999 ได้ท้าทายแนวคิดนี้โดยแสดงให้เห็นว่าไม่มีอันตรายจากการใช้เกณฑ์ที่ต่ำกว่า และการทดลองที่ตามมาในประชากรอื่นๆ ได้เสริมแนวปฏิบัติแบบจำกัด ในขณะที่การเติบโตของการจัดการเลือดของผู้ป่วยควบคู่กันไปได้ขยายจุดเน้นจากเมื่อใดควรให้เลือดไปสู่การหลีกเลี่ยงการให้เลือด (hebert-1999, carson-2016)

Debates

มีสถานการณ์ใดบ้างที่เกณฑ์แบบเสรีเป็นที่ต้องการมากกว่า?

เกณฑ์แบบจำกัดได้รับการสนับสนุนอย่างดีสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ แต่เกณฑ์ที่เหมาะสมที่สุดในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงอื่นๆ ยังคงไม่แน่นอนและเป็นพื้นที่ของการวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่ ดังนั้นแนวทางปฏิบัติจึงถือว่าสิ่งเหล่านี้เป็นข้อยกเว้นมากกว่าที่จะเป็นข้อสรุปที่แน่นอน

Key figures

• Paul Hébert
• Jeffrey Carson

Seminal works

• hebert-1999
• holst-2014
• mazer-2017
• carson-2016

Frequently asked questions

กลยุทธ์การให้เลือดแบบจำกัดหมายความว่าอย่างไร?

หมายถึงการให้เม็ดเลือดแดงเมื่อระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่าเกณฑ์ที่เคยใช้มาแต่เดิมเท่านั้น การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าโดยทั่วไปแล้ววิธีนี้มีความปลอดภัยเทียบเท่ากับการให้เลือดเร็วกว่าสำหรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่มีอาการคงที่ส่วนใหญ่

มีทางเลือกอื่นนอกจากการรับเลือดจากผู้บริจาคอะไรบ้าง?

ทางเลือกต่างๆ ได้แก่ การรักษาภาวะโลหิตจางที่เป็นสาเหตุ การลดการสูญเสียเลือดจากการผ่าตัด และการใช้เลือดของผู้ป่วยเองผ่านการบริจาคเลือดตนเองหรือการกู้คืนเซลล์ในระหว่างการผ่าตัด ซึ่งทั้งหมดนี้รวมกันเป็นส่วนหนึ่งของการจัดการเลือดของผู้ป่วย