การเฝ้าระวังและติดตามหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ

การเฝ้าระวังและติดตามหลังการปลูกถ่ายอวัยวะคือการติดตามผลอย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะและอวัยวะที่ปลูกถ่าย เพื่อตรวจหาภาวะการปฏิเสธ การติดเชื้อ ภาวะเนื้อร้าย และความเป็นพิษจากยาตั้งแต่เนิ่นๆ ในขณะที่อวัยวะยังคงทำงานได้ดี โดยเป็นการผสมผสานระหว่างการติดตามการทำงานของอวัยวะ การติดตามระดับยากดภูมิคุ้มกัน การเฝ้าระวังแอนติบอดีจำเพาะต่อผู้บริจาคและการติดเชื้อ และในบางกรณี การตรวจชิ้นเนื้อตามระเบียบปฏิบัติหรือตามข้อบ่งชี้ ซึ่งตีความตามเกณฑ์ทางพยาธิวิทยาที่เป็นมาตรฐาน เป้าหมายคือการรักษาการทำงานของอวัยวะที่ปลูกถ่ายและสุขภาพของผู้รับในระยะยาว

Definition

การเฝ้าระวังและติดตามหลังการปลูกถ่ายอวัยวะคือการติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะและอวัยวะที่ปลูกถ่ายอย่างเป็นระบบ โดยใช้การประเมินทางคลินิก ห้องปฏิบัติการ ภูมิคุ้มกันวิทยา และพยาธิวิทยา เพื่อตรวจหาภาวะการปฏิเสธ การติดเชื้อ ความเป็นพิษ และภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ตั้งแต่เนิ่นๆ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมองค์ประกอบและเหตุผลของการเฝ้าระวังหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ: การติดตามการทำงานของอวัยวะ การติดตามระดับยาเพื่อการรักษา การเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกัน (รวมถึงแอนติบอดีจำเพาะต่อผู้บริจาค) การเฝ้าระวังการติดเชื้อ และการตรวจชิ้นเนื้ออวัยวะที่ปลูกถ่ายพร้อมการตีความที่เป็นมาตรฐาน (Banff) ในการปลูกถ่ายไต หัวข้อนี้ไม่ได้ลงรายละเอียดเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนเฉพาะหรือการจัดการ (ซึ่งเป็นหัวข้อแยกต่างหาก) หรือระยะการคัดเลือกผู้ป่วย แต่จะอธิบายว่ามีการติดตามอะไรและทำไม ไม่ใช่ตารางการติดตามสำหรับแต่ละบุคคล

Core questions

• มีการติดตามการทำงานของอวัยวะที่ปลูกถ่ายอย่างไร และการเปลี่ยนแปลงใดที่กระตุ้นให้มีการประเมินเพิ่มเติม?
• เหตุใดจึงต้องมีการติดตามระดับยากดภูมิคุ้มกัน?
• การเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันและการติดเชื้อใดที่ตรวจจับการปฏิเสธและการติดเชื้อฉวยโอกาส?
• บทบาทของการตรวจชิ้นเนื้ออวัยวะที่ปลูกถ่ายและเกณฑ์ทางพยาธิวิทยาที่เป็นมาตรฐานคืออะไร?

Key concepts

• การติดตามการทำงานของอวัยวะที่ปลูกถ่าย
• การติดตามระดับยาเพื่อการรักษา
• แอนติบอดีจำเพาะต่อผู้บริจาค (DSA)
• การตรวจชิ้นเนื้อตามระเบียบปฏิบัติและตามข้อบ่งชี้
• การจำแนก Banff
• การเฝ้าระวังการติดเชื้อฉวยโอกาส
• สถานะสุทธิของการกดภูมิคุ้มกัน
• การปฏิเสธแบบไม่แสดงอาการทางคลินิก

Mechanisms

การเฝ้าระวังถูกสร้างขึ้นบนข้อเท็จจริงที่ว่าการบาดเจ็บของอวัยวะที่ปลูกถ่าย (การปฏิเสธ การติดเชื้อ ความเป็นพิษจากยา) อาจไม่มีอาการทางคลินิกจนกว่าการทำงานจะสูญเสียไป ดังนั้นการติดตามจึงมุ่งค้นหาสัญญาณที่เร็วกว่า ตัวบ่งชี้การทำงานของอวัยวะ และในการปลูกถ่ายไต การตรวจชิ้นเนื้ออวัยวะที่ปลูกถ่ายจะตรวจจับการปฏิเสธ การจำแนก Banff ให้เกณฑ์ทางจุลพยาธิวิทยาที่เป็นมาตรฐาน เพื่อให้การวินิจฉัยและการให้ระดับของการปฏิเสธที่เกิดจากเซลล์ทีและการปฏิเสธที่เกิดจากแอนติบอดีเป็นไปอย่างสอดคล้องกัน การติดตามแอนติบอดีจำเพาะต่อผู้บริจาคจะติดตามการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันแบบฮิวเมอรัลที่เป็นสาเหตุของการปฏิเสธที่เกิดจากแอนติบอดี การติดตามระดับยาเพื่อการรักษาจะรักษาระดับยากดภูมิคุ้มกันให้อยู่ในช่วงที่สมดุลระหว่างการป้องกันการปฏิเสธกับความเป็นพิษและการติดเชื้อ เนื่องจากสถานะสุทธิของการกดภูมิคุ้มกันจะควบคุมความเสี่ยงของการติดเชื้อ

Clinical relevance

การเฝ้าระวังมีเป้าหมายเพื่อตรวจจับกระบวนการที่คุกคามอวัยวะในขณะที่ยังสามารถย้อนกลับได้ และเพื่อรักษาระดับยากดภูมิคุ้มกันให้อยู่ในช่วงที่ปลอดภัย และเกณฑ์ทางพยาธิวิทยาที่เป็นมาตรฐานทำให้การวินิจฉัยการปฏิเสธสามารถเปรียบเทียบกันได้ระหว่างศูนย์ต่างๆ รายงาน Banff และการทบทวนเกี่ยวกับการปฏิเสธการปลูกถ่ายอวัยวะและการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะได้อธิบายกรอบการเฝ้าระวัง หัวข้อนี้อธิบายวิธีการจัดระเบียบการติดตามและไม่ใช่คำสั่งเกี่ยวกับตารางการติดตามสำหรับผู้รับแต่ละราย

Epidemiology

การปฏิเสธและการติดเชื้อเป็นสาเหตุสำคัญของการทำงานผิดปกติของอวัยวะที่ปลูกถ่ายและการเจ็บป่วยของผู้รับ และการปฏิเสธแบบไม่แสดงอาการทางคลินิกที่ตรวจพบได้จากการตรวจชิ้นเนื้อเท่านั้นเป็นส่วนหนึ่งของเหตุผลในการเฝ้าระวังในบางโครงการ ความเสี่ยงของการติดเชื้อแตกต่างกันไปตามเวลาและสถานะสุทธิของการกดภูมิคุ้มกัน ซึ่งส่งผลต่อช่วงเวลาของการเฝ้าระวัง

Evidence & guidelines

รายงานการจำแนก Banff (Haas, 2018; Roufosse, 2018) กำหนดมาตรฐานการตีความพยาธิวิทยาของอวัยวะที่ปลูกถ่ายที่ใช้ในการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อการเฝ้าระวัง ในขณะที่การทบทวนเกี่ยวกับการปฏิเสธการปลูกถ่ายอวัยวะ (Nankivell, 2010) และการติดเชื้อหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ (Fishman, 2007) ได้อธิบายเหตุผลของการเฝ้าระวังทางภูมิคุ้มกันและการติดเชื้อ

Debates

การตรวจชิ้นเนื้อตามระเบียบปฏิบัติช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่?

ยังคงมีการถกเถียงกันว่าการตรวจชิ้นเนื้อตามระเบียบปฏิบัติในผู้รับที่อาการคงที่ ซึ่งสามารถตรวจพบการปฏิเสธแบบไม่แสดงอาการทางคลินิกได้นั้น ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของอวัยวะในระยะยาวได้เพียงพอที่จะ justify ขั้นตอนดังกล่าวหรือไม่ เมื่อเทียบกับการตรวจชิ้นเนื้อที่ทำตามข้อบ่งชี้

Seminal works

• nankivell-2010
• haas-2018
• roufosse-2018

Frequently asked questions

เหตุใดจึงต้องมีการติดตามระดับยากดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ?

ยากดภูมิคุ้มกันหลายชนิดมีช่วงการรักษาที่แคบ ดังนั้นการติดตามจะช่วยรักษาระดับยาให้สูงพอที่จะป้องกันการปฏิเสธ แต่ต่ำพอที่จะจำกัดความเป็นพิษและความเสี่ยงของการติดเชื้อ

การจำแนก Banff คืออะไร?

เป็นระบบมาตรฐานของเกณฑ์ทางจุลพยาธิวิทยาสำหรับการตีความการตรวจชิ้นเนื้ออวัยวะที่ปลูกถ่าย ซึ่งช่วยให้สามารถวินิจฉัยและให้ระดับของการปฏิเสธและการบาดเจ็บอื่นๆ ได้อย่างสอดคล้องกันในศูนย์ปลูกถ่ายอวัยวะต่างๆ