การกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นและการคงสภาพ

การกดภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายอวัยวะแบ่งออกเป็นสองระยะ ระยะเริ่มต้น (Induction) คือการกดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้นในระยะสั้นๆ ณ เวลาที่ทำการปลูกถ่าย ซึ่งเป็นช่วงที่ความเสี่ยงของการปฏิเสธอวัยวะสูงที่สุด โดยมักใช้สารจำพวกแอนติบอดี ส่วนระยะคงสภาพ (Maintenance) คือการใช้ยาในระดับความเข้มข้นที่ต่ำกว่าในระยะยาว ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้ยากดภูมิคุ้มกันกลุ่มแคลซินิวริน (calcineurin inhibitor) ร่วมกับยาต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์ (antiproliferative agent) และคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroid) เพื่อป้องกันการปฏิเสธอวัยวะปลูกถ่ายอย่างต่อเนื่อง

Definition

การกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นและการคงสภาพ คือกลยุทธ์สองระยะที่ประกอบด้วยการให้ยากดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้นในระยะสั้น ณ เวลาที่ทำการปลูกถ่าย (ระยะเริ่มต้น) ตามด้วยการใช้ยาร่วมกันในระดับความเข้มข้นที่ต่ำกว่าอย่างต่อเนื่อง (ระยะคงสภาพ) เพื่อป้องกันการปฏิเสธอวัยวะปลูกถ่ายตลอดอายุการใช้งานของอวัยวะปลูกถ่าย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมกลยุทธ์ที่เชื่อมโยงยาแต่ละกลุ่มเข้าด้วยกัน ได้แก่ เหตุผลของการใช้ยากดภูมิคุ้มกันแบบเข้มข้นในระยะเวลาจำกัด (induction) เทียบกับการใช้ยาแบบความเข้มข้นต่ำในระยะยาว (maintenance) โครงสร้างการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันในระยะคงสภาพ และหลักการปรับความเข้มข้นให้เหมาะสมกับความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกัน ในขณะที่จำกัดอันตรายสะสมจากการกดภูมิคุ้มกัน เนื้อหานี้เป็นการอ้างอิงเชิงกลยุทธ์ ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติหรือคำแนะนำในการสั่งยา

Core questions

• เหตุใดการกดภูมิคุ้มกันจึงมีความเข้มข้นสูงสุดในช่วงเวลาของการปลูกถ่ายอวัยวะ?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างเป้าหมายของระยะเริ่มต้นกับระยะคงสภาพ?
• เหตุใดการรักษาในระยะคงสภาพจึงมักใช้ยาร่วมกันหลายชนิด?
• ความเข้มข้นของการกดภูมิคุ้มกันถูกปรับให้เข้ากับความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันของผู้รับได้อย่างไร?

Key concepts

• การรักษาในระยะเริ่มต้น
• การรักษาในระยะคงสภาพ
• การใช้ยาสามชนิดร่วมกัน
• การแบ่งชั้นความเสี่ยง (ความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกัน)
• กลยุทธ์การลดปริมาณยาและการหยุดยา
• การกดภูมิคุ้มกันสะสมและอันตรายที่เกิดขึ้น

Mechanisms

ความเสี่ยงของการปฏิเสธอวัยวะจะสูงที่สุดในช่วงแรกหลังการปลูกถ่าย ดังนั้น การกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นจึงเป็นการให้ยากดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้น ซึ่งมักใช้สารจำพวกแอนติบอดีที่ทำให้เซลล์ลดลง (depleting) หรือไม่ทำให้เซลล์ลดลง (non-depleting) เพื่อยับยั้งการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่ออวัยวะต่างชนิดในช่วงแรก ในขณะที่ยาพื้นฐานเริ่มออกฤทธิ์ เมื่อความเสี่ยงในช่วงแรกนั้นลดลง การรักษาจะเปลี่ยนไปสู่ระยะคงสภาพ ซึ่งโดยทั่วไปเป็นการใช้ยากดภูมิคุ้มกันกลุ่มแคลซินิวริน ร่วมกับยาต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์ และคอร์ติโคสเตียรอยด์ โดยยาแต่ละชนิดจะออกฤทธิ์ในขั้นตอนที่แตกต่างกันของกระบวนการปฏิเสธอวัยวะ ทำให้สามารถใช้ยาแต่ละชนิดในปริมาณที่ต่ำลงได้ ความเข้มข้นของทั้งสองระยะจะถูกปรับให้เข้ากับความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกันของผู้รับ และเมื่อเวลาผ่านไป แพทย์อาจลดปริมาณหรือหยุดยาบางชนิดเพื่อลดภาระสะสมของการติดเชื้อ การเกิดมะเร็ง และความเป็นพิษของยา ในขณะที่ยังคงรักษาความเสี่ยงของการปฏิเสธอวัยวะให้อยู่ในระดับที่ยอมรับได้

Clinical relevance

กรอบแนวคิดของการกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นและคงสภาพอธิบายถึงวิธีการใช้ยาแต่ละกลุ่มในช่วงเวลาต่างๆ และเหตุผลที่ต้องค่อยๆ ลดปริมาณยากดภูมิคุ้มกันแทนที่จะคงที่ ซึ่งเป็นพื้นฐานในการออกแบบการรักษาหลังการปลูกถ่ายอวัยวะและการตีความผลลัพธ์ที่ได้ บทความนี้อธิบายกลยุทธ์ในระดับแนวคิดเพื่อการอ้างอิง และไม่ใช่พื้นฐานในการเลือกการรักษา การกำหนดขนาดยา หรือการลดปริมาณยาในผู้ป่วยแต่ละราย

History

การปลูกถ่ายอวัยวะในยุคแรกอาศัยการใช้ยา azathioprine และคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกันอย่างคงที่ โดยมีการใช้สารเตรียมต้านลิมโฟไซต์ (antilymphocyte preparations) สำหรับการปฏิเสธอวัยวะที่รุนแรง การมาถึงของยา cyclosporine, tacrolimus, mycophenolate, สารยับยั้ง mTOR (mTOR inhibitors) และสารจำพวกแอนติบอดีสมัยใหม่ ทำให้สามารถจัดโครงสร้างการรักษาได้อย่างจงใจเป็นระยะเริ่มต้นที่เข้มข้นและระยะคงสภาพที่ปรับให้เหมาะสม การทดลองเปรียบเทียบยาที่ใช้ในระยะเริ่มต้นและการใช้ยาร่วมกันในระยะคงสภาพ ควบคู่ไปกับการสังเคราะห์แนวทางปฏิบัติ ได้กำหนดการรักษาที่ปรับตามความเสี่ยง และกระตุ้นให้เกิดกลยุทธ์การลดปริมาณยาเพื่อจำกัดอันตรายในระยะยาว

Debates

การกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นควรมีความเข้มข้นเพียงใด และสำหรับใคร?

การกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นที่ทำให้เซลล์ลิมโฟไซต์ลดลง (lymphocyte-depleting induction) ช่วยลดการปฏิเสธอวัยวะในช่วงแรกได้มากกว่าการกดภูมิคุ้มกันที่ไม่ทำให้เซลล์ลดลง แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อและอื่นๆ การปรับความเข้มข้นของการกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นให้เข้ากับความเสี่ยงทางภูมิคุ้มกัน แทนที่จะใช้วิธีเดียวกับผู้รับทุกคน ยังคงเป็นประเด็นที่ต้องพิจารณาอย่างต่อเนื่อง

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างการกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้นและการคงสภาพ?

ระยะเริ่มต้นคือการกดภูมิคุ้มกันอย่างเข้มข้นในระยะสั้นๆ ณ เวลาที่ทำการปลูกถ่าย ซึ่งเป็นช่วงที่ความเสี่ยงของการปฏิเสธอวัยวะสูงที่สุด โดยมักใช้สารจำพวกแอนติบอดี ส่วนระยะคงสภาพคือการใช้ยาร่วมกันในระดับความเข้มข้นที่ต่ำกว่าในระยะยาว ซึ่งใช้ต่อเนื่องเพื่อป้องกันการปฏิเสธอวัยวะปลูกถ่าย

เหตุใดการรักษาในระยะคงสภาพจึงมักใช้ยาสามชนิด?

การใช้ยากดภูมิคุ้มกันกลุ่มแคลซินิวริน ยาต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์ และคอร์ติโคสเตียรอยด์ร่วมกัน จะช่วยยับยั้งการตอบสนองของการปฏิเสธอวัยวะในหลายขั้นตอนที่แตกต่างกัน ซึ่งทำให้สามารถใช้ยาแต่ละชนิดในปริมาณที่ต่ำลง และสร้างสมดุลที่ดีขึ้นระหว่างประสิทธิภาพและความเป็นพิษ