การกดภูมิคุ้มกันในการปลูกถ่ายและการใช้ยา
การกดภูมิคุ้มกันในการปลูกถ่ายคือการใช้ยาที่ช่วยลดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของผู้รับ เพื่อไม่ให้อวัยวะหรือเนื้อเยื่อที่ปลูกถ่ายถูกปฏิเสธ เนื่องจากยาที่ใช้ในการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายนั้นอาจทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอ่อนแอลงได้ ดังนั้น การจัดการในส่วนนี้จึงมุ่งเน้นไปที่การรักษาสมดุลระหว่างการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายกับการลดผลเสียจากการกดภูมิคุ้มกันที่มากเกินไป ซึ่งที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดคือการติดเชื้อ การเกิดมะเร็ง และความเป็นพิษเฉพาะของยา
Definition
การกดภูมิคุ้มกันในการปลูกถ่ายหมายถึงการใช้ยากดภูมิคุ้มกันร่วมกันอย่างเป็นระบบ เพื่อป้องกันและรักษาการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (allograft rejection) ในขณะเดียวกันก็จำกัดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ การเกิดเนื้องอก และภาวะเมตาบอลิซึมที่เกิดขึ้นจากการกดระบบภูมิคุ้มกัน
Scope
เนื้อหาส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจถึงกลุ่มยาหลักที่ใช้ในการกดภูมิคุ้มกันในการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง และกลยุทธ์ในการใช้ยาร่วมกันในระยะเริ่มต้น (induction phase) และระยะคงสภาพ (maintenance phase) โดยแบ่งออกเป็นห้าหัวข้อ ได้แก่ สารยับยั้งแคลซินิวริน (calcineurin inhibitors) สารต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์ (antiproliferative agents) การรักษาด้วยโมโนโคลนอล (และโพลีโคลนอล) แอนติบอดี (monoclonal (and polyclonal) antibody therapies) คอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) และกรอบแนวคิดระหว่างระยะเริ่มต้นกับการคงสภาพที่เชื่อมโยงยาเหล่านี้เข้าด้วยกัน เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับเภสัชวิทยาและกลยุทธ์ในการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย ไม่ใช่แนวทางการรักษาผู้ป่วย
Sub-topics
Core questions
- จะรักษาสมดุลระหว่างการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายกับความเสี่ยงของการติดเชื้อ การเกิดมะเร็ง และความเป็นพิษของยาได้อย่างไร?
- เหตุใดจึงใช้ยากดภูมิคุ้มกันร่วมกันหลายชนิดแทนที่จะใช้ยาชนิดเดียว?
- เป้าหมายและความเข้มข้นของการกดภูมิคุ้มกันแตกต่างกันอย่างไรระหว่างระยะเริ่มต้น (induction phase) และระยะคงสภาพในระยะยาว (long-term maintenance)?
- อะไรคือความแตกต่างของกลไกการออกฤทธิ์ของยาหลักที่ใช้หลังการปลูกถ่าย?
Key concepts
- การปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (allograft rejection) (แบบเฉียบพลันรุนแรง (hyperacute), แบบเซลล์เฉียบพลัน (acute cellular), แบบที่เกิดจากแอนติบอดี (antibody-mediated), แบบเรื้อรัง (chronic))
- การกดภูมิคุ้มกันระยะเริ่มต้น (induction) เทียบกับการกดภูมิคุ้มกันระยะคงสภาพ (maintenance)
- สูตรยาแบบผสมผสาน (หลายชนิด)
- ช่วงการรักษาที่ปลอดภัย (therapeutic window) และความสมดุลระหว่างการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายกับการกดภูมิคุ้มกันที่มากเกินไป
- ความเป็นพิษเฉพาะของกลุ่มยา (เช่น พิษต่อไต (nephrotoxicity), การกดไขกระดูก (myelosuppression), ผลกระทบต่อเมตาบอลิซึม (metabolic effects))
- การติดเชื้อและมะเร็งที่เป็นผลจากการกดภูมิคุ้มกัน
Mechanisms
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ในจุดที่แตกต่างกันของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อเนื้อเยื่อต่างชนิด (alloimmune response) สารยับยั้งแคลซินิวรินจะยับยั้งการส่งสัญญาณกระตุ้นเซลล์ที (T-cell activation signalling) สารต้านการเพิ่มจำนวนเซลล์จะขัดขวางการเพิ่มจำนวนของลิมโฟไซต์ (lymphocyte clonal expansion) การรักษาด้วยแอนติบอดีจะลดจำนวนหรือปรับเปลี่ยนประชากรเซลล์ภูมิคุ้มกันหรือตัวรับที่จำเพาะ และคอร์ติโคสเตียรอยด์จะออกฤทธิ์ต้านการอักเสบและปรับภูมิคุ้มกันในวงกว้าง เนื่องจากยาแต่ละชนิดมีเป้าหมายที่ขั้นตอนที่แตกต่างกัน การใช้ยาร่วมกันจึงช่วยให้สามารถใช้ยาแต่ละชนิดในปริมาณที่ต่ำลง และเสริมฤทธิ์ในการยับยั้งกระบวนการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย การกดภูมิคุ้มกันแบบเดียวกันที่ช่วยปกป้องเนื้อเยื่อปลูกถ่ายนั้นก็อาจทำให้เกิดการติดเชื้อและมะเร็งบางชนิดได้ ดังนั้น ความเข้มข้นของการกดภูมิคุ้มกันจึงมีการปรับเปลี่ยนไปตามเวลา โดยทั่วไปจะเข้มข้นที่สุดในช่วงเริ่มต้น (induction phase) และลดลงสู่ระดับคงสภาพ (maintenance level)
Clinical relevance
การกดภูมิคุ้มกันเป็นรากฐานสำคัญของการรอดชีวิตในระยะยาวของอวัยวะที่ปลูกถ่าย และการทำความเข้าใจประเภทของยาและข้อดีข้อเสียของยาเหล่านี้เป็นสิ่งสำคัญในการประเมินหลักฐานและผลลัพธ์ของการปลูกถ่าย เนื้อหาส่วนนี้อธิบายถึงวิธีการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายและวิธีการชั่งน้ำหนักผลเสียที่เกี่ยวข้องในระดับแนวคิด เป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการให้ยาหรือการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล
Epidemiology
การกดภูมิคุ้มกันแบบผสมผสานในปัจจุบันทำให้การรอดชีวิตของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายที่หนึ่งปีสูงขึ้นในการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นของแข็ง ซึ่งทำให้สาเหตุหลักของการสูญเสียเนื้อเยื่อปลูกถ่ายและการเสียชีวิตของผู้รับในระยะหลังเปลี่ยนไปเป็นการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายเรื้อรัง การติดเชื้อ โรคหัวใจและหลอดเลือด และมะเร็ง ซึ่งสะท้อนถึงการกดภูมิคุ้มกันสะสมและความเป็นพิษของยา แนวทางของ KDIGO และการวิเคราะห์กลุ่มผู้ป่วยขนาดใหญ่ได้อธิบายรูปแบบระยะยาวเหล่านี้ รวมถึงภาระโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้รับการปลูกถ่าย
History
สาขาวิชานี้ได้รับการเปลี่ยนแปลงอย่างมากจากการนำไซโคลสปอริน (cyclosporine) มาใช้ในช่วงปลายทศวรรษ 1970 และ 1980 ซึ่งช่วยปรับปรุงการรอดชีวิตของเนื้อเยื่อปลูกถ่ายได้อย่างมาก และทำให้การยับยั้งแคลซินิวรินกลายเป็นแกนหลักของการรักษาเพื่อคงสภาพ การเพิ่มยาไมโคฟีโนเลต (mycophenolate) สารยับยั้ง mTOR (mTOR inhibitors) แอนติบอดีชนิดลดจำนวนเซลล์และไม่ลดจำนวนเซลล์ (depleting and non-depleting antibodies) และการยับยั้งการกระตุ้นร่วม (costimulation blockade) ในภายหลังได้ขยายเครื่องมือที่มีอยู่ ในขณะที่ความสนใจได้เปลี่ยนจากการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายเฉียบพลันในระยะแรกไปสู่การจัดการผลเสียระยะยาวของการกดภูมิคุ้มกันเรื้อรัง
Debates
- จะลดความเป็นพิษระยะยาวของสารยับยั้งแคลซินิวรินได้อย่างไรโดยไม่เพิ่มการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย?
- สารยับยั้งแคลซินิวรินมีประสิทธิภาพแต่มีส่วนทำให้เกิดพิษต่อไตเรื้อรังและผลเสียต่อเมตาบอลิซึม กลยุทธ์การลดปริมาณยา การถอนยา และการยับยั้งการกระตุ้นร่วมมีเป้าหมายเพื่อลดผลเสียเหล่านี้ แต่ต้องชั่งน้ำหนักกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย
Related topics
Seminal works
- halloran-2004
- kdigo-2009
Frequently asked questions
- เหตุใดจึงมักใช้ยากดภูมิคุ้มกันหลายชนิดร่วมกันหลังการปลูกถ่าย?
- ยาแต่ละกลุ่มออกฤทธิ์ในขั้นตอนที่แตกต่างกันของการตอบสนองต่อการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่าย ดังนั้น การใช้ยาร่วมกันจึงช่วยให้สามารถใช้ยาแต่ละชนิดในปริมาณที่ต่ำลง มีการกดภูมิคุ้มกันที่เสริมกัน และรักษาสมดุลที่ดีขึ้นระหว่างการป้องกันการปฏิเสธเนื้อเยื่อปลูกถ่ายกับการจำกัดความเป็นพิษของยาแต่ละชนิด
- ความเสี่ยงหลักของการกดภูมิคุ้มกันคืออะไร?
- เนื่องจากยาเหล่านี้ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอ่อนแอลง ความเสี่ยงหลักคือการติดเชื้อและมะเร็งบางชนิด รวมถึงความเป็นพิษเฉพาะของกลุ่มยา เช่น พิษต่อไตและผลกระทบต่อเมตาบอลิซึม