คอร์ติโคสเตียรอยด์ในการปลูกถ่ายอวัยวะ

คอร์ติโคสเตียรอยด์ (กลูโคคอร์ติคอยด์ เช่น เพรดนิโซน, เพรดนิโซโลน และเมทิลเพรดนิโซโลน) เป็นหนึ่งในยากดภูมิคุ้มกันที่เก่าแก่ที่สุดและออกฤทธิ์กว้างที่สุดในการปลูกถ่ายอวัยวะ โดยทั่วไปจะใช้ในปริมาณสูงในช่วงเวลาใกล้เคียงกับการปลูกถ่ายและเพื่อรักษาภาวะการปฏิเสธเฉียบพลัน และใช้ในปริมาณที่ต่ำกว่าสำหรับการบำรุงรักษาระยะยาว อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงทางเมตาบอลิซึมและผลข้างเคียงอื่นๆ ที่เป็นที่รู้จักกันดี ทำให้มีการศึกษาอย่างกว้างขวางเกี่ยวกับกลยุทธ์การลดปริมาณและการถอนยาคอร์ติโคสเตียรอยด์

Definition

คอร์ติโคสเตียรอยด์ในการปลูกถ่ายอวัยวะคือกลูโคคอร์ติคอยด์สังเคราะห์ที่ใช้เป็นยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งจับกับตัวรับกลูโคคอร์ติคอยด์ภายในเซลล์เพื่อยับยั้งการแสดงออกของยีนที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบและภูมิคุ้มกันในวงกว้าง ลดการผลิตไซโตไคน์และการทำงานของลิมโฟไซต์

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมบทบาทของกลูโคคอร์ติคอยด์ในการกดภูมิคุ้มกันสำหรับการปลูกถ่ายอวัยวะ: กลไกการออกฤทธิ์ต้านการอักเสบและปรับภูมิคุ้มกันในวงกว้าง การใช้ในการเหนี่ยวนำ การบำรุงรักษา และการรักษาภาวะการปฏิเสธเฉียบพลัน รวมถึงการแลกเปลี่ยนระหว่างประสิทธิภาพและผลข้างเคียงที่เป็นพื้นฐานของแนวทางการลดการใช้สเตียรอยด์ เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับประเภทของยา ไม่ใช่แนวทางการสั่งจ่ายยาหรือการปรับลดยา

Core questions

• กลูโคคอร์ติคอยด์ทำให้เกิดการกดภูมิคุ้มกันในวงกว้างในระดับโมเลกุลได้อย่างไร?
• คอร์ติโคสเตียรอยด์มีบทบาทที่แตกต่างกันอย่างไรในการเหนี่ยวนำ การบำรุงรักษา และการรักษาภาวะการปฏิเสธ?
• เหตุใดจึงมีการดำเนินกลยุทธ์การลดปริมาณและการถอนสเตียรอยด์?
• การลดสเตียรอยด์มีความเสี่ยงต่อการปฏิเสธและผลข้างเคียงอย่างไร?

Key concepts

• ตัวรับกลูโคคอร์ติคอยด์และการถอดรหัสยีน
• การยับยั้งไซโตไคน์และการอักเสบในวงกว้าง
• สเตียรอยด์แบบพัลส์สำหรับการปฏิเสธเฉียบพลัน
• สเตียรอยด์ขนาดต่ำเพื่อการบำรุงรักษา
• การหลีกเลี่ยงและการถอนสเตียรอยด์
• ผลข้างเคียงทางเมตาบอลิซึมและหัวใจและหลอดเลือด

Mechanisms

กลูโคคอร์ติคอยด์จะแพร่เข้าสู่เซลล์และจับกับตัวรับกลูโคคอร์ติคอยด์ในไซโตพลาสซึม; สารเชิงซ้อนที่ถูกกระตุ้นจะเข้าสู่นิวเคลียสและปรับการถอดรหัสของยีนหลายชนิด ทั้งกระตุ้นโปรตีนต้านการอักเสบและยับยั้งปัจจัยการถอดรหัสที่ส่งเสริมการอักเสบ เช่น NF-kB และ AP-1 ผลลัพธ์คือการยับยั้งการผลิตไซโตไคน์ในวงกว้าง (รวมถึงอินเตอร์ลิวคินและทูเมอร์เนคโรซิสแฟกเตอร์) การนำเสนอแอนติเจนที่ลดลง การกระจายตัวและการทำงานที่บกพร่องของลิมโฟไซต์ และการลดการตอบสนองของการอักเสบ การให้ยาในปริมาณสูงแบบพัลส์ (pulse doses) อาจยับยั้งภาวะการปฏิเสธเซลล์เฉียบพลันได้ ในขณะที่การให้ยาในปริมาณต่ำเพื่อการบำรุงรักษาจะช่วยกดภูมิคุ้มกันพื้นฐาน ผลกระทบทางจีโนมที่กว้างขวางเหล่านี้ยังเป็นสาเหตุของผลข้างเคียงทางเมตาบอลิซึม กระดูก และหัวใจและหลอดเลือดที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาเป็นเวลานาน

Clinical relevance

คอร์ติโคสเตียรอยด์ยังคงเป็นส่วนประกอบของสูตรยาหลายชนิดและเป็นการรักษาด่านแรกสำหรับภาวะการปฏิเสธเซลล์เฉียบพลัน แต่ผลข้างเคียงระยะยาวของยาเหล่านี้มีส่วนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดและเมตาบอลิซึมหลังการปลูกถ่าย ซึ่งกระตุ้นให้เกิดกลยุทธ์การลดการใช้สเตียรอยด์ ข้อมูลนี้อธิบายเภสัชวิทยาและการแลกเปลี่ยนระหว่างประสิทธิภาพกับความเป็นพิษเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง และไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา การปรับลดยา หรือการรักษา

History

คอร์ติโคสเตียรอยด์เมื่อใช้ร่วมกับอะซาไธโอพรีน ได้กลายเป็นสูตรยากดภูมิคุ้มกันมาตรฐานในช่วงทศวรรษแรกๆ ของการปลูกถ่ายอวัยวะ และยังคงมีการใช้ต่อเนื่องมาจนถึงยุคปัจจุบัน เมื่อยาใหม่ๆ ลดการพึ่งพาสเตียรอยด์สำหรับการกดภูมิคุ้มกันพื้นฐาน และผลเสียระยะยาวจากการได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์เรื้อรังเป็นที่ชัดเจนขึ้น โปรโตคอลการหลีกเลี่ยงสเตียรอยด์และการถอนสเตียรอยด์จึงได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวาง โดยมีการวิเคราะห์อภิมานเพื่อเปรียบเทียบการเพิ่มขึ้นของการปฏิเสธกับการลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและเมตาบอลิซึม

Debates

ควรถอนหรือหลีกเลี่ยงคอร์ติโคสเตียรอยด์ในสูตรการบำรุงรักษาหรือไม่?

การหลีกเลี่ยงและการถอนสเตียรอยด์ช่วยลดอันตรายทางเมตาบอลิซึมและหัวใจและหลอดเลือด แต่จากการวิเคราะห์แบบรวมข้อมูล พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการปฏิเสธเฉียบพลัน; การที่สมดุลสุทธิจะเอื้อต่อการลดการใช้สเตียรอยด์หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของผู้รับและสูตรยาอื่นๆ

Seminal works

• halloran-2004
• knight-2010

Frequently asked questions

เหตุใดคอร์ติโคสเตียรอยด์จึงถูกใช้ในปริมาณที่แตกต่างกันในการปลูกถ่ายอวัยวะ?

การให้ยาในปริมาณสูงแบบพัลส์จะใช้ในช่วงสั้นๆ เพื่อรักษาภาวะการปฏิเสธเฉียบพลันและในช่วงเวลาใกล้เคียงกับการปลูกถ่าย ในขณะที่ปริมาณที่ต่ำกว่ามากอาจใช้ต่อเนื่องเพื่อการบำรุงรักษา; ระดับยาที่ใช้สะท้อนถึงความสมดุลระหว่างการกดภูมิคุ้มกันและผลข้างเคียง

เหตุใดจึงมีการศึกษาเกี่ยวกับกลยุทธ์การลดการใช้สเตียรอยด์?

การได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์เป็นเวลานานมีส่วนทำให้เกิดอันตรายต่อเมตาบอลิซึม กระดูก และหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นการหลีกเลี่ยงหรือถอนสเตียรอยด์จึงสามารถลดผลกระทบเหล่านี้ได้ แม้ว่าหลักฐานที่รวบรวมมาแสดงให้เห็นว่ามีแนวโน้มที่จะเพิ่มความเสี่ยงของการปฏิเสธเฉียบพลัน