การดูแลผู้ป่วยวิกฤตหลังการบาดเจ็บและภาวะแทรกซ้อน

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตหลังการบาดเจ็บครอบคลุมระยะการดูแลผู้ป่วยหนักที่เริ่มต้นขึ้นเมื่อสามารถควบคุมการบาดเจ็บที่คุกคามชีวิตของผู้ป่วยบาดเจ็บได้แล้ว หลังจากออกจากห้องผ่าตัดหรือห้องกู้ชีพ จุดเน้นจะเปลี่ยนไปที่การพยุงระบบอวัยวะที่ล้มเหลว การฟื้นฟูสรีรวิทยาที่มั่นคง และการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิ เช่น ภาวะช็อก ภาวะหายใจล้มเหลว การติดเชื้อ และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ซึ่งเป็นตัวกำหนดว่าการบาดเจ็บที่สามารถรอดชีวิตได้จะกลายเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตหรือไม่

Definition

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตหลังการบาดเจ็บ คือการจัดการผู้ป่วยบาดเจ็บในหอผู้ป่วยหนักหลังจากการกู้ชีพเบื้องต้นและการควบคุมความเสียหาย โดยมีเป้าหมายเพื่อพยุงอวัยวะและป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิจากการบาดเจ็บรุนแรง

Scope

ส่วนนี้จะแนะนำผู้อ่านให้รู้จักกับปัญหาหลักที่ได้รับการจัดการในหอผู้ป่วยหนักสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บ และเชื่อมโยงไปยังหัวข้อรายละเอียดสี่หัวข้อ ได้แก่ การพยุงระบบไหลเวียนโลหิตและการกู้ชีพแบบมุ่งเป้าหมาย การช่วยหายใจด้วยเครื่องและการใช้กลยุทธ์ป้องกันปอด การป้องกันการติดเชื้อและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมกับกลยุทธ์การให้เลือด โดยจัดทำเป็นแผนที่อ้างอิงสำหรับช่วงหลังการกู้ชีพ แทนที่จะเป็นแนวทางปฏิบัติข้างเตียง

Sub-topics

• ภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติและกลยุทธ์การให้เลือด
• การรักษาที่มุ่งเป้าหมายตั้งแต่เนิ่นๆ และการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์
• การป้องกันการติดเชื้อและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
• การจัดการเครื่องช่วยหายใจและกลยุทธ์การปกป้องปอด

Core questions

• ความผิดปกติทางสรีรวิทยาใดบ้างที่ยังคงอยู่หลังจากการกู้ชีพเบื้องต้นจากการบาดเจ็บ และจะติดตามอาการเหล่านี้ได้อย่างไร?
• กลยุทธ์การพยุงอวัยวะใดบ้างที่ช่วยลดการบาดเจ็บทุติยภูมิในผู้ป่วยบาดเจ็บวิกฤต?
• ภาวะช็อก ภาวะหายใจล้มเหลว การติดเชื้อ และภาวะเลือดออกผิดปกติมีปฏิสัมพันธ์กันอย่างไรในหอผู้ป่วยหนักสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บ?
• หลักฐานใดบ้างที่สนับสนุนชุดการดูแลหลักที่ใช้ในช่วงหลังการกู้ชีพ?

Key concepts

• การบาดเจ็บทุติยภูมิและปรากฏการณ์การบาดเจ็บซ้ำ
• การพยุงอวัยวะเทียบกับการกอบกู้อวัยวะ
• สรีรวิทยาการควบคุมความเสียหาย
• การกู้ชีพแบบมุ่งเป้าหมาย
• ภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
• ชุดการดูแลและการดูแลตามระเบียบปฏิบัติ

Mechanisms

การบาดเจ็บรุนแรงจะกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทั่วร่างกาย เช่น การอักเสบ การบาดเจ็บของเยื่อบุหลอดเลือด และการเปลี่ยนแปลงระหว่างภาวะเลือดออกง่ายและภาวะเลือดแข็งตัวง่าย ซึ่งอาจคงอยู่ได้นานกว่าบาดแผลเดิม ในหอผู้ป่วยหนัก สิ่งเหล่านี้จะแสดงออกในรูปของภาวะช็อกที่คงอยู่ ภาวะปอดบาดเจ็บเฉียบพลัน ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะเลือดออกผิดปกติจากการบาดเจ็บ การดูแลผู้ป่วยวิกฤตจะขัดขวางกระบวนการเหล่านี้โดยการฟื้นฟูการไหลเวียนของเลือด การปกป้องปอดในระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่อง การจำกัดความเสี่ยงของการติดเชื้อ และการแก้ไขข้อบกพร่องของการแข็งตัวของเลือดที่เป็นสาเหตุของการตกเลือดอย่างต่อเนื่อง หัวข้อที่เกี่ยวข้องจะอธิบายกลไกแต่ละอย่างโดยละเอียด

Clinical relevance

ระยะหลังการกู้ชีพเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตล่าช้าจากการบาดเจ็บและการใช้ทรัพยากรในหอผู้ป่วยหนักจำนวนมาก และการทดลองทางคลินิกที่สำคัญที่สุดหลายรายการในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ตั้งแต่การบำบัดแบบมุ่งเป้าหมายในระยะแรกไปจนถึงการช่วยหายใจแบบป้องกันปอด ได้รับการพัฒนาขึ้นในหรือขยายผลไปยังประชากรกลุ่มนี้ ข้อมูลนี้แสดงให้เห็นว่าหลักฐานเหล่านั้นได้รับการจัดระเบียบอย่างไร โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและไม่ใช่แนวทางปฏิบัติสำหรับการจัดการผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

ส่วนนี้อ้างอิงจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่สำคัญในการกู้ชีพและการช่วยหายใจ (Rivers et al., 2001; ARDS Network, 2000) และแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์ร่วมสมัยสำหรับภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Evans et al., 2021) และสำหรับการตกเลือดและภาวะเลือดออกผิดปกติจากการบาดเจ็บ (Spahn et al., 2019) การประเมินหลักฐานโดยละเอียดอยู่ในหัวข้อย่อย

History

หอผู้ป่วยหนักสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บได้ถือกำเนิดขึ้นเป็นหน่วยงานที่แยกต่างหากในช่วงครึ่งหลังของศตวรรษที่ 20 เมื่อการควบคุมการบาดเจ็บด้วยการผ่าตัดดีขึ้น และความสนใจได้เปลี่ยนไปสู่ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากห้องผ่าตัดแต่เสียชีวิตจากภาวะอวัยวะล้มเหลวในอีกไม่กี่วันต่อมา การทดลองที่ต่อเนื่องกันในการช่วยหายใจ การกู้ชีพ การควบคุมการติดเชื้อ และการให้เลือดได้ปรับเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติ และหัวข้อภายใต้ส่วนนี้จะติดตามประวัติเหล่านั้นในแต่ละโดเมน

Seminal works

• rivers-2001
• bernard-ardsnet-2000
• evans-2021
• spahn-2019

Frequently asked questions

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตหลังการบาดเจ็บแตกต่างจากการกู้ชีพเบื้องต้นจากการบาดเจ็บอย่างไร?

การกู้ชีพเบื้องต้นมีเป้าหมายเพื่อหยุดยั้งภัยคุกคามต่อชีวิตในทันที เช่น การตกเลือดอย่างรุนแรงหรือการอุดกั้นทางเดินหายใจ การดูแลผู้ป่วยวิกฤตหลังการบาดเจ็บเป็นระยะหลังจากนั้นในหอผู้ป่วยหนัก โดยมีเป้าหมายเพื่อพยุงระบบอวัยวะและป้องกันภาวะแทรกซ้อนทุติยภูมิที่ตามมาจากการบาดเจ็บรุนแรง

ภาวะแทรกซ้อนหลักที่ได้รับการจัดการในระยะนี้มีอะไรบ้าง?

ปัญหาหลักคือภาวะช็อกที่คงอยู่และความไม่เสถียรของระบบไหลเวียนโลหิต ภาวะหายใจล้มเหลว การติดเชื้อในโรงพยาบาลและภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะเลือดออกผิดปกติจากการบาดเจ็บ ซึ่งแต่ละหัวข้อจะกล่าวถึงในส่วนนี้