การผ่าตัดควบคุมความเสียหาย

การผ่าตัดควบคุมความเสียหาย (Damage control surgery) เป็นกลยุทธ์แบบแบ่งขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัส โดยการผ่าตัดครั้งแรกจะถูกทำให้สั้นลงโดยเจตนาเพื่อควบคุมการตกเลือดและการปนเปื้อน แทนที่จะทำการซ่อมแซมขั้นสุดท้าย จากนั้นผู้ป่วยจะได้รับการดูแลให้คงที่ในหอผู้ป่วยหนัก และจะทำการสร้างใหม่ขั้นสุดท้ายเมื่อสรีรวิทยาของผู้ป่วยกลับมาเป็นปกติ แนวทางนี้เป็นการแลกเปลี่ยนความสมบูรณ์ของการซ่อมแซมในทันทีกับการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดที่ใช้เวลานานได้

Definition

การผ่าตัดควบคุมความเสียหาย (Damage control surgery) เป็นกลยุทธ์การผ่าตัดแบบแบ่งขั้นตอน ซึ่งการผ่าตัดเริ่มต้นแบบย่อจะควบคุมการตกเลือดและการปนเปื้อน และปิดผู้ป่วยชั่วคราว จากนั้นผู้ป่วยจะได้รับการช่วยชีวิตในหอผู้ป่วยหนักก่อนการผ่าตัดขั้นสุดท้ายตามแผน โดยให้ความสำคัญกับการแก้ไขสรีรวิทยามากกว่าการซ่อมแซมทางกายวิภาคในทันที

Scope

บทความนี้ครอบคลุมเหตุผลสำหรับการผ่าตัดแบบแบ่งขั้นตอนในผู้ป่วยที่มีภาวะสรีรวิทยาอ่อนล้า ลำดับสามขั้นตอน (การผ่าตัดแบบย่อ, การช่วยชีวิตในหอผู้ป่วยหนัก, การผ่าตัดซ้ำตามแผน), ความสัมพันธ์กับการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย (damage-control resuscitation) และการตระหนักว่ากลยุทธ์นี้มีค่าใช้จ่ายของตัวเองและสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือก เป็นภาพรวมอ้างอิงและไม่ได้ให้เทคนิคการผ่าตัดหรือเกณฑ์เฉพาะบุคคลสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Core questions

• เหตุใดการซ่อมแซมขั้นสุดท้ายจึงถูกเลื่อนออกไปในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัสที่สุด?
• ลำดับสามขั้นตอนของการควบคุมความเสียหายมีอะไรบ้าง?
• การผ่าตัดควบคุมความเสียหายเกี่ยวข้องกับการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหายอย่างไร?
• กลยุทธ์นี้มีค่าใช้จ่ายและข้อจำกัดอะไรบ้าง และเหตุใดการคัดเลือกผู้ป่วยจึงมีความสำคัญ?

Key concepts

• การผ่าตัดช่องท้องแบบย่อ (แบบแบ่งขั้นตอน)
• การปิดช่องท้องชั่วคราว
• ไตรแอดมรณะเป็นจุดสิ้นสุดของการผ่าตัด
• ระยะการช่วยชีวิตในหอผู้ป่วยหนัก
• การผ่าตัดซ้ำตามแผนเพื่อการซ่อมแซมขั้นสุดท้าย
• การช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย
• การคัดเลือกผู้ป่วย
• ภาวะช่องท้องบีบรัด

Key theories

แนวคิดการควบคุมความเสียหาย

กลยุทธ์นี้ปรับเปลี่ยนเป้าหมายของการผ่าตัดครั้งแรกในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกมากเป็นการควบคุมการตกเลือดและการปนเปื้อน แทนที่จะเป็นการซ่อมแซมขั้นสุดท้าย โดยมีสมมติฐานว่าไตรแอดมรณะของภาวะอุณหภูมิต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด และภาวะเลือดออกง่าย ไม่ใช่กายวิภาคที่ไม่สมบูรณ์ เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตในช่วงต้น; การซ่อมแซมขั้นสุดท้ายจะตามมาเมื่อสรีรวิทยาได้รับการฟื้นฟู

Mechanisms

ในผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกมาก การผ่าตัดอย่างต่อเนื่องจะทำให้ไตรแอดมรณะ (lethal triad) แย่ลง: การเสียเลือดอย่างต่อเนื่องและการสัมผัสทำให้เกิดภาวะอุณหภูมิต่ำ (hypothermia), ภาวะเลือดไหลเวียนไม่เพียงพอ (hypoperfusion) ทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) และทั้งสองอย่างทำให้การแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ดังนั้นการซ่อมแซมขั้นสุดท้ายที่ใช้เวลานานอาจถึงแก่ชีวิตได้แม้ว่าจะประสบความสำเร็จทางเทคนิคก็ตาม การควบคุมความเสียหายจะขัดขวางสิ่งนี้โดยการย่อการผ่าตัดครั้งแรกให้สั้นที่สุดเท่าที่จำเป็นเพื่อหยุดเลือด (เช่น โดยการอุดหรือการควบคุมหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว) และจำกัดการปนเปื้อน ตามด้วยการปิดชั่วคราว จากนั้นผู้ป่วยจะได้รับการทำให้ร่างกายอบอุ่น การให้เลือด และการแก้ไขในหอผู้ป่วยหนัก ซึ่งมักจะอยู่ภายใต้หลักการของการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย เมื่อภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะอุณหภูมิต่ำ และภาวะเลือดออกง่ายหยุดลง การผ่าตัดซ้ำตามแผนจะทำการซ่อมแซมและปิดขั้นสุดท้าย กลยุทธ์นี้มีความเสี่ยงในตัวเอง รวมถึงความเสี่ยงของการมีช่องท้องเปิด (open abdomen) และภาวะช่องท้องบีบรัด (abdominal compartment syndrome) ดังนั้นจึงสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่สรีรวิทยาของร่างกายไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดขั้นสุดท้ายเพียงครั้งเดียวได้

Clinical relevance

การผ่าตัดควบคุมความเสียหายได้ปรับเปลี่ยนการจัดการผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บสาหัสที่สุด และเป็นแนวคิดหลักในการผ่าตัดบาดเจ็บและการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ซึ่งเสริมกับการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย บทความนี้อธิบายกลยุทธ์สำหรับการอ้างอิงและการปฐมนิเทศ; ไม่ได้กำหนดข้อบ่งชี้การผ่าตัด เทคนิค หรือเกณฑ์การคัดเลือกสำหรับผู้ป่วยรายบุคคล ซึ่งต้องอาศัยวิจารณญาณทางคลินิกและระเบียบปฏิบัติของสถาบัน

History

แม้ว่าการผ่าตัดแบบแบ่งขั้นตอนและแบบย่อจะมีมาก่อนแล้ว แต่คำและกลยุทธ์ที่ชัดเจนได้รับการอธิบายโดย Rotondo และคณะในปี 1993 สำหรับการบาดเจ็บที่ช่องท้องทะลุที่มีภาวะเลือดออกมาก โดยเปรียบเทียบกับการควบคุมความเสียหายของเรือรบ แนวคิดนี้ได้ขยายออกไปนอกช่องท้องและจับคู่กับการช่วยชีวิตแบบควบคุมความเสียหาย และฐานข้อมูลหลักฐานและการใช้งานที่เหมาะสมได้รับการตรวจสอบในการทบทวนอย่างเป็นระบบตั้งแต่นั้นมา

Debates

การผ่าตัดควบคุมความเสียหายควรนำไปใช้อย่างกว้างขวางเพียงใด?

หลังจากความกระตือรือร้นในช่วงแรก กลยุทธ์นี้ถูกนำไปใช้อย่างแพร่หลาย แต่เนื่องจากการมีช่องท้องเปิดและแนวทางแบบแบ่งขั้นตอนมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยของตนเอง หลักฐานและการทบทวนในภายหลังจึงเน้นย้ำถึงการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างรอบคอบและเตือนไม่ให้ใช้มากเกินไป

Seminal works

• rotondo-1993
• roberts-2021
• cannon-2018

Frequently asked questions

เป้าหมายของการผ่าตัดครั้งแรกในการผ่าตัดควบคุมความเสียหายคืออะไร?

เพื่อควบคุมการตกเลือดและการปนเปื้อนอย่างรวดเร็วและปิดผู้ป่วยชั่วคราว แทนที่จะทำการซ่อมแซมขั้นสุดท้าย เพื่อให้สรีรวิทยาได้รับการแก้ไขก่อนการผ่าตัดครั้งที่สองตามแผน

เหตุใดการควบคุมความเสียหายจึงไม่ถูกใช้กับการบาดเจ็บรุนแรงทุกประเภท?

แนวทางแบบแบ่งขั้นตอนและการมีช่องท้องเปิดมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยของตนเอง ดังนั้นจึงสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่สรีรวิทยาของร่างกาย (ไตรแอดมรณะ) ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดขั้นสุดท้ายที่ใช้เวลานานเพียงครั้งเดียวได้; เน้นย้ำถึงการคัดเลือกอย่างรอบคอบ