การวัดโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์

แบบจำลองโครงสร้าง-กระบวนการ-ผลลัพธ์ ซึ่งนำเสนอโดย Avedis Donabedian เป็นกรอบการทำงานหลักในการจำแนกมาตรวัดคุณภาพการดูแลสุขภาพ แบบจำลองนี้ระบุว่าคุณภาพสามารถอนุมานได้จากข้อมูลสามประเภทที่เชื่อมโยงกัน ได้แก่ ทรัพยากรและการจัดการที่สนับสนุนการดูแล (โครงสร้าง) สิ่งที่ดำเนินการจริงในการดูแล (กระบวนการ) และผลกระทบที่เกิดขึ้นต่อสุขภาพของผู้ป่วย (ผลลัพธ์) ทั้งสามประเภทมีความเชื่อมโยงกันในเชิงสาเหตุ: โครงสร้างที่ดีควรทำให้กระบวนการที่ดีมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นมากขึ้น และกระบวนการที่ดีควรทำให้ผลลัพธ์ที่ดีมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นมากขึ้น

Definition

มาตรวัดโครงสร้างอธิบายคุณลักษณะของการตั้งค่าที่การดูแลเกิดขึ้น มาตรวัดกระบวนการอธิบายว่ามีการดำเนินการดูแลที่เหมาะสมหรือไม่ และมาตรวัดผลลัพธ์อธิบายผลกระทบของการดูแลต่อสถานะสุขภาพ ความเป็นอยู่ที่ดี หรือประสบการณ์ของผู้ป่วย

Scope

บทความนี้อธิบายประเภทการวัดทั้งสามประเภท ความเชื่อมโยงเชิงสาเหตุที่สันนิษฐานระหว่างกัน และข้อดีข้อเสียที่กำหนดว่ามาตรวัดแต่ละประเภทมีประโยชน์มากที่สุดเมื่อใด บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดภายในกรอบการวัดคุณภาพ และไม่ได้ระบุเป้าหมายทางคลินิกสำหรับภาวะหรือบริการใดๆ

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างมาตรวัดโครงสร้าง กระบวนการ และผลลัพธ์
• ประเภททั้งสามมีความเชื่อมโยงกันในเชิงสาเหตุอย่างไรในกรอบการทำงานของ Donabedian
• เมื่อใดที่มาตรวัดกระบวนการดีกว่ามาตรวัดผลลัพธ์ และในทางกลับกัน
• ข้อจำกัดของการอนุมานคุณภาพจากแต่ละประเภทคืออะไร

Key concepts

• มาตรวัดโครงสร้าง
• มาตรวัดกระบวนการ
• มาตรวัดผลลัพธ์
• ห่วงโซ่สาเหตุจากโครงสร้างสู่ผลลัพธ์
• การระบุสาเหตุและปัจจัยรบกวนของผลลัพธ์
• ความสามารถในการดำเนินการของมาตรวัดกระบวนการ
• ผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย

Key theories

กรอบการทำงานโครงสร้าง-กระบวนการ-ผลลัพธ์ของ Donabedian

Donabedian แย้งว่าการตัดสินคุณภาพจำเป็นต้องเลือกสิ่งที่สังเกตจากสามประเภท โครงสร้างเป็นเงื่อนไขสำหรับการดูแล กระบวนการคือการดูแลนั้นเอง และผลลัพธ์คือผลกระทบ การอนุมานเกี่ยวกับคุณภาพจะเคลื่อนไปตามห่วงโซ่ที่โครงสร้างนำไปสู่กระบวนการนำไปสู่ผลลัพธ์ โดยแต่ละส่วนเชื่อมโยงกันอยู่บนความรู้เดิมที่ว่าองค์ประกอบต่างๆ เชื่อมโยงกับการดูแลที่ดีอย่างแท้จริง

Mechanisms

กรอบการทำงานของ Donabedian ถือว่าการประเมินคุณภาพเป็นการเลือกสิ่งที่ต้องวัดตามห่วงโซ่สาเหตุ คุณลักษณะเชิงโครงสร้าง (สิ่งอำนวยความสะดวก, บุคลากร, อุปกรณ์, การจัดองค์กร) กำหนดเงื่อนไขสำหรับการดูแล แต่มีความห่างไกลจากประโยชน์ของผู้ป่วย มาตรวัดกระบวนการจับภาพว่ามีการดำเนินการตามคำแนะนำหรือไม่ มาตรวัดเหล่านี้สามารถดำเนินการได้โดยตรงและได้รับผลกระทบจากความแตกต่างของผู้ป่วยน้อยกว่า แต่ความถูกต้องของมาตรวัดเหล่านี้ขึ้นอยู่กับหลักฐานที่เชื่อมโยงกระบวนการกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น มาตรวัดผลลัพธ์ (อัตราการเสียชีวิต, ภาวะแทรกซ้อน, สถานะการทำงาน, ประสบการณ์ของผู้ป่วย) สะท้อนถึงสิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับผู้ป่วย แต่ได้รับอิทธิพลจากความเสี่ยงของผู้ป่วยและโอกาส ซึ่งต้องมีการปรับความเสี่ยงและขนาดตัวอย่างที่เพียงพอก่อนที่จะสามารถระบุสาเหตุมาจากการดูแลได้ การเลือกระหว่างประเภทต่างๆ จะต้องสร้างสมดุลระหว่างความสามารถในการดำเนินการ ความสามารถในการระบุสาเหตุ และความแข็งแกร่งของหลักฐานที่เชื่อมโยงแต่ละส่วน

Clinical relevance

กรอบการทำงานนี้เป็นแนวทางในการออกแบบเกณฑ์การรับรอง แดชบอร์ดทางคลินิก และโปรแกรมการรายงาน โดยการชี้แจงว่ามาตรวัดที่กำหนดสามารถเปิดเผยอะไรได้บ้างและไม่สามารถเปิดเผยอะไรได้บ้าง การวิเคราะห์ของ Mant เน้นย้ำว่าเหตุใดมาตรวัดกระบวนการจึงมักมีความไวต่อความแตกต่างในการดูแลมากกว่า ในขณะที่มาตรวัดผลลัพธ์มีความหมายมากกว่าแต่ระบุสาเหตุได้ยากกว่า บทความนี้อธิบายตรรกะของประเภทการวัดและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจทางคลินิกส่วนบุคคล

Evidence & guidelines

กรอบการทำงานนี้มาจากเอกสารพื้นฐานของ Donabedian และถูกนำไปใช้ในแนวทางการจำแนกประเภทตัวบ่งชี้ในภายหลัง การวิเคราะห์ข้อดีข้อเสียของการวัดกระบวนการและผลลัพธ์เป็นข้อมูลในการนำประเภทต่างๆ ไปใช้ แหล่งข้อมูลเหล่านี้ถูกนำมาใช้เพื่อเนื้อหาเชิงแนวคิดมากกว่าที่จะเป็นคำสั่งทางคลินิก

History

Donabedian ได้นำเสนอแนวคิดสามประการของโครงสร้าง-กระบวนการ-ผลลัพธ์ในบทความของเขาในปี 1966 และปรับปรุงเพิ่มเติมในปี 1988 โดยอ้างอิงจากประเพณีการตรวจสอบทางการแพทย์ก่อนหน้านี้ กรอบการทำงานนี้ได้กลายเป็นคำศัพท์มาตรฐานของการวัดคุณภาพอย่างรวดเร็ว และยังคงจัดระเบียบวิธีการจำแนกและตีความตัวบ่งชี้ในระบบสุขภาพต่างๆ

Debates

ควรตัดสินคุณภาพด้วยมาตรวัดกระบวนการหรือมาตรวัดผลลัพธ์

มาตรวัดกระบวนการสามารถดำเนินการได้โดยตรงและได้รับผลกระทบจากปัจจัยรบกวนจากผู้ป่วยน้อยกว่า แต่จะมีความสำคัญก็ต่อเมื่อเชื่อมโยงกับผลลัพธ์เท่านั้น มาตรวัดผลลัพธ์มีความหมายมากกว่าแต่ระบุสาเหตุมาจากการดูแลได้ยากกว่าและต้องมีการปรับความเสี่ยง ความสมดุลที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการวัด

Key figures

• Avedis Donabedian
• Jonathan Mant
• Jan Mainz

Seminal works

• donabedian-1966
• donabedian-1988

Frequently asked questions

ทำไมไม่วัดแค่ผลลัพธ์ ในเมื่อเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด

ผลลัพธ์ได้รับอิทธิพลจากความเสี่ยงของผู้ป่วย โอกาส และปัจจัยที่อยู่นอกเหนือการควบคุมของผู้ให้บริการ ดังนั้นการระบุสาเหตุมาจากการดูแลที่มีคุณภาพจึงต้องมีการปรับความเสี่ยงและใช้ตัวอย่างขนาดใหญ่ มาตรวัดกระบวนการมักจะสามารถดำเนินการได้โดยตรงมากกว่าและได้รับผลกระทบจากปัจจัยรบกวนน้อยกว่า ซึ่งเป็นเหตุผลที่ใช้ทั้งสองประเภทควบคู่กันไป

อะไรทำให้มาตรวัดกระบวนการมีความถูกต้อง

มาตรวัดกระบวนการจะมีความถูกต้องในฐานะตัวบ่งชี้คุณภาพก็ต่อเมื่อมีหลักฐานที่ดีว่าการดำเนินการตามกระบวนการนั้นช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้จริง มิฉะนั้น คะแนนกระบวนการที่สูงอาจไม่สะท้อนถึงการดูแลที่ดีขึ้น