กลิโอบลาสโตมา มัลติฟอร์เม

กลิโอบลาสโตมาเป็นเนื้องอกสมองปฐมภูมิชนิดร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุดและรุนแรงที่สุดในผู้ใหญ่ เป็นแอสโตรไซติกกลิโอมาที่แทรกซึมและจัดอยู่ในประเภท WHO เกรด 4 ของระบบประสาทส่วนกลาง เนื้องอกนี้แทรกซึมเข้าไปในสมองส่วนรอบข้างอย่างแพร่หลาย ทำให้การผ่าตัดเอาออกทั้งหมดเป็นไปไม่ได้ และเป็นสาเหตุของพยากรณ์โรคที่ไม่ดีอย่างเห็นได้ชัด แม้จะได้รับการรักษาแบบหลายรูปแบบก็ตาม

Definition

กลิโอบลาสโตมาเป็นแอสโตรไซติกกลิโอมาชนิด IDH-wildtype ที่แทรกซึมอย่างแพร่หลายในระบบประสาทส่วนกลาง WHO เกรด 4 ซึ่งกำหนดโดยสายเซลล์แอสโตรไซติกพร้อมกับลักษณะโมเลกุลที่โดดเด่น และโดยทั่วไปแล้ว ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาของการเพิ่มจำนวนหลอดเลือดขนาดเล็กและการตายของเนื้อเยื่อ

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมกลิโอบลาสโตมาในฐานะเนื้องอกที่กำหนด: ตำแหน่งในการจำแนกประเภทโมเลกุลของกลิโอมา ชีววิทยาการแทรกซึม เหตุผลในการรวมการผ่าตัด รังสีรักษา และเคมีบำบัด และเครื่องหมายพยากรณ์โรคที่ช่วยปรับปรุงการจัดหมวดหมู่ เป็นคำอธิบายอ้างอิงของโรค ไม่ใช่แนวทางการรักษา

Core questions

• เหตุใดลักษณะการแทรกซึมของกลิโอบลาสโตมาจึงทำให้การรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียวไม่สามารถทำได้?
• เครื่องหมายโมเลกุล เช่น สถานะ IDH และการเมทิลเลชันของโปรโมเตอร์ MGMT ได้ปรับเปลี่ยนคำจำกัดความและพยากรณ์โรคอย่างไร?
• หลักฐานพื้นฐานสำหรับการรวมรังสีรักษากับเทโมโซโลไมด์คืออะไร?
• เกรด 4 แตกต่างจากกลิโอมาชนิดแพร่กระจายเกรดต่ำกว่าอย่างไร?

Key concepts

• การแทรกซึมอย่างแพร่หลายของเนื้อเยื่อสมอง
• สถานะ IDH-wildtype
• ระบบประสาทส่วนกลาง WHO เกรด 4
• การเมทิลเลชันของโปรโมเตอร์ MGMT
• การเพิ่มจำนวนหลอดเลือดขนาดเล็กและการตายของเนื้อเยื่อ
• การผ่าตัดเอาออกให้ได้มากที่สุดอย่างปลอดภัย
• เคมีรังสีรักษาพร้อมกัน

Mechanisms

เซลล์กลิโอบลาสโตมาเคลื่อนที่ไปตามทางเดินของเนื้อเยื่อขาวและช่องว่างรอบหลอดเลือด ซึ่งอยู่ไกลเกินขอบเขตของเนื้องอกที่มองเห็นได้จากการถ่ายภาพ ดังนั้นโรคในระดับจุลภาคจึงยังคงอยู่แม้หลังจากการผ่าตัดเอาออกทั้งหมด และการกลับเป็นซ้ำเป็นเรื่องปกติ เนื้องอกมีหลอดเลือดสูง โดยมีการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดขนาดเล็กที่ผิดปกติและบริเวณเนื้อตาย ซึ่งเป็นลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา การจำแนกประเภท WHO ปี 2021 กำหนดกลิโอบลาสโตมาในผู้ใหญ่ว่าเป็นเนื้องอกแอสโตรไซติกชนิดแพร่กระจายแบบ IDH-wildtype และรวมเกณฑ์ทางโมเลกุลเพื่อให้ลักษณะทางพันธุกรรมบางอย่างกำหนดเกรด 4 ได้แม้จะไม่มีลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาแบบคลาสสิก การปิดกั้นการแสดงออกของยีน MGMT DNA-repair โดยการเมทิลเลชันของโปรโมเตอร์จะขัดขวางการซ่อมแซมความเสียหายที่เกิดจากสารอัลคิเลเตอร์ และสัมพันธ์กับประโยชน์ที่มากขึ้นจากการใช้เทโมโซโลไมด์

Clinical relevance

กลิโอบลาสโตมาเป็นตัวอย่างว่ากลิโอมาชนิดร้ายแรงที่แทรกซึมถูกสร้างแนวคิด จัดประเภท และศึกษาอย่างไร และการทดลองสำคัญได้สร้างกรอบการรักษาแบบผสมผสานที่ใช้เป็นมาตรฐานอ้างอิงในปัจจุบันได้อย่างไร เนื้อหานี้อธิบายโรคและหลักฐานที่เกี่ยวข้องเพื่อการศึกษาและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

กลิโอบลาสโตมาเป็นเนื้องอกสมองปฐมภูมิชนิดร้ายแรงที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นตามอายุและอายุเฉลี่ยที่ได้รับการวินิจฉัยอยู่ในวัยผู้ใหญ่ตอนปลาย; ทะเบียนประชากรได้อธิบายการกระจายตัวของเนื้องอกนี้ในบรรดาเนื้องอกของระบบประสาทส่วนกลาง แม้จะได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ อัตราการรอดชีวิตเฉลี่ยที่รายงานยังคงจำกัด ซึ่งสะท้อนถึงชีววิทยาที่รุนแรงของโรค

Evidence & guidelines

การทดลองสำคัญ EORTC-NCIC ที่รายงานโดย Stupp และคณะ ได้กำหนดรังสีรักษาควบคู่และเสริมด้วยเทโมโซโลไมด์เป็นสูตรมาตรฐาน โดยการวิเคราะห์ 5 ปี ยืนยันประโยชน์ด้านการรอดชีวิตที่เน้นในเนื้องอกที่มีโปรโมเตอร์ MGMT ที่ถูกเมทิลเลชัน การจำแนกประเภท WHO ปี 2021 ให้กรอบการวินิจฉัยในปัจจุบัน และแนวทางของ EANO สังเคราะห์การวินิจฉัยและการจัดการกลิโอมาชนิดแพร่กระจายในผู้ใหญ่

History

ครั้งหนึ่งเคยถูกกำหนดโดยลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาเท่านั้นว่าเป็นกลิโอบลาสโตมา มัลติฟอร์เม แต่ต่อมาได้มีการกำหนดใหม่โดยชีววิทยาระดับโมเลกุล การทดลองของ Stupp ในปี 2005 ได้กำหนดเคมีรังสีรักษาเป็นมาตรฐานการดูแล และการจำแนกประเภท WHO ที่ต่อเนื่องกัน ซึ่งสิ้นสุดในปี 2021 ได้กำหนดกลิโอบลาสโตมาใหม่ว่าเป็นแอสโตรไซโตมาเกรด 4 ชนิด IDH-wildtype ที่กำหนดโดยโมเลกุล โดยยกเลิกการกำหนดทางสัณฐานวิทยาแบบเก่าที่บริสุทธิ์

Debates

ควรปรับสมดุลระหว่างขอบเขตของการผ่าตัดกับการเสี่ยงทางระบบประสาทอย่างไร?

การผ่าตัดเอาออกในขอบเขตที่กว้างขึ้นสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีขึ้น แต่การแทรกซึมของกลิโอบลาสโตมาเข้าไปในและใกล้บริเวณสำคัญหมายความว่าเป้าหมายคือการผ่าตัดเอาออกให้ได้มากที่สุดอย่างปลอดภัย แทนที่จะเป็นการกำจัดอย่างสิ้นเชิง และความสมดุลที่เหมาะสมยังคงเป็นการตัดสินใจทางคลินิก

การเมทิลเลชันของโปรโมเตอร์ MGMT มีความสำคัญเพียงใดต่อการเลือกการรักษา?

สถานะการเมทิลเลชันทำนายประโยชน์จากเทโมโซโลไมด์และใช้กันอย่างแพร่หลายในการพยากรณ์โรค แต่ยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรนำมาใช้เป็นแนวทางในการรักษาอย่างเคร่งครัดเพียงใด โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุหรือไม่ได้รับการเมทิลเลชัน

Key figures

• Roger Stupp
• Monika E. Hegi
• David N. Louis
• Michael Weller

Seminal works

• stupp-2005
• stupp-2009
• louis-2021

Frequently asked questions

เหตุใดกลิโอบลาสโตมาจึงไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว?

เนื่องจากเนื้องอกแทรกซึมเข้าไปในสมองส่วนรอบข้างอย่างแพร่หลายเกินกว่าที่ภาพถ่ายจะแสดงได้ เซลล์เนื้องอกในระดับจุลภาคจึงยังคงอยู่หลังการผ่าตัด ดังนั้นการผ่าตัดจึงถูกรวมเข้ากับการฉายรังสีและเคมีบำบัด แทนที่จะพึ่งพาการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว

การเมทิลเลชันของโปรโมเตอร์ MGMT บ่งชี้อะไร?

เป็นเครื่องหมายทางพันธุกรรมที่ขัดขวางเอนไซม์ซ่อมแซม DNA; เนื้องอกที่มีโปรโมเตอร์ MGMT ที่ถูกเมทิลเลชันมักจะตอบสนองต่อเคมีบำบัดชนิดอัลคิเลติงเทโมโซโลไมด์ได้ดีกว่า และมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่า