ไฟเบรตและสารปรับเปลี่ยนไขมันอื่น ๆ

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงยาปรับเปลี่ยนไขมันที่ออกฤทธิ์นอกเหนือจากกลุ่มสแตติน ได้แก่ ไฟเบรต ซึ่งกระตุ้น PPAR-alpha เพื่อลดไตรกลีเซอไรด์; อีเซทิไมบ์ ซึ่งยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลในลำไส้; สารยับยั้ง PCSK9 ซึ่งป้องกันการเสื่อมสลายของตัวรับ LDL; สารจับกรดน้ำดี; และยาเตรียมโอเมก้า-3 (icosapent ethyl) สารเหล่านี้ส่วนใหญ่ใช้เป็นยาเสริมหรือทางเลือกแทนสแตตินเพื่อเป้าหมายความผิดปกติของไขมันที่เฉพาะเจาะจง

Definition

ไฟเบรตและสารปรับเปลี่ยนไขมันอื่น ๆ เป็นยาที่ไม่ใช่สแตตินที่ลดไขมันที่ก่อให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งผ่านกลไกที่แตกต่างจากการยับยั้ง HMG-CoA reductase ซึ่งรวมถึงการกระตุ้น PPAR-alpha (ไฟเบรต), การยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลในลำไส้ (อีเซทิไมบ์), การยับยั้ง PCSK9, การจับกรดน้ำดี และการเสริมกรดไขมันโอเมก้า-3

Scope

บทความนี้สรุปกลไกที่แตกต่างกันของสารลดไขมันที่ไม่ใช่สแตติน หลักฐานผลลัพธ์สำหรับสมาชิกที่ได้รับการศึกษามาอย่างดี และตำแหน่งตามแนวทางปฏิบัติ เป็นข้อมูลอ้างอิงทางเภสัชวิทยา ไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• ไฟเบรตและสารที่ไม่ใช่สแตตินอื่น ๆ แตกต่างจากสแตตินในเชิงกลไกอย่างไร?
• สารแต่ละชนิดมุ่งเป้าไปที่ส่วนประกอบไขมันใดเป็นหลัก?
• หลักฐานผลลัพธ์ใดที่สนับสนุนการเพิ่มสารเหล่านี้ในการรักษาด้วยสแตติน?
• แนวทางปฏิบัติแนะนำสารปรับเปลี่ยนไขมันที่ไม่ใช่สแตตินเมื่อใด?

Key concepts

• การกระตุ้น PPAR-alpha (ไฟเบรต)
• การลดไตรกลีเซอไรด์
• การยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลในลำไส้ (อีเซทิไมบ์)
• การยับยั้ง PCSK9
• การจับกรดน้ำดี
• กรดไขมันโอเมก้า-3 (icosapent ethyl)
• ความเสี่ยงหลอดเลือดหัวใจที่ยังคงอยู่

Key theories

การลด LDL ที่ไม่ใช่สแตตินแบบเสริม

การเพิ่มสารที่ลด LDL ผ่านกลไกที่ไม่ขึ้นกับตัวรับหรือกลไกที่ช่วยรักษาตัวรับ (อีเซทิไมบ์, สารยับยั้ง PCSK9) ในการรักษาด้วยสแตตินจะช่วยลด LDL เพิ่มเติมและลดเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจเพิ่มเติม ขยายสมมติฐานไขมันไปสู่การรักษาแบบผสมผสาน

Mechanisms

ไฟเบรตเป็นสารกระตุ้นตัวรับนิวเคลียร์ PPAR-alpha; การกระตุ้นของพวกมันจะเพิ่มกิจกรรมของไลโปโปรตีนไลเปสและการออกซิเดชันของกรดไขมัน ซึ่งช่วยลดไตรกลีเซอไรด์ในพลาสมาและเพิ่ม HDL คอเลสเตอรอลเล็กน้อย อีเซทิไมบ์ยับยั้งตัวขนส่ง NPC1L1 ในขอบแปรงของลำไส้ ลดการดูดซึมคอเลสเตอรอลและลด LDL; เมื่อใช้ร่วมกับสแตติน จะช่วยลด LDL เพิ่มเติมและลดเหตุการณ์หลังภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน สารยับยั้ง PCSK9 เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ขัดขวางการเสื่อมสลายของตัวรับ LDL ที่เกิดจาก PCSK9 ซึ่งช่วยเพิ่มการรีไซเคิลของตัวรับและลด LDL อย่างมาก สารจับกรดน้ำดีจะจับกับกรดน้ำดีในลำไส้เพื่อขัดขวางการไหลเวียนของลำไส้และตับ และ icosapent ethyl ในปริมาณสูง ซึ่งเป็นเอสเทอร์โอเมก้า-3 บริสุทธิ์ ช่วยลดเหตุการณ์ในผู้ป่วยที่มีไตรกลีเซอไรด์สูงผ่านกลไกที่ยังคงอยู่ระหว่างการศึกษา

Clinical relevance

สารที่ไม่ใช่สแตตินช่วยจัดการกับความผิดปกติของไขมันที่ยังคงอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งไตรกลีเซอไรด์ที่สูงและ LDL ที่ควบคุมได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งยังคงมีอยู่ในการรักษาด้วยสแตติน บทความนี้อธิบายกลไกและหลักฐานการทดลองในระดับประชากรเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการเลือกหรือการให้ยาในการรักษาแต่ละบุคคล

Epidemiology

สารเหล่านี้ถูกใช้แบบเลือกสรรมากกว่าการใช้ทั่วไป การทดลองแสดงให้เห็นว่าอีเซทิไมบ์และสารยับยั้ง PCSK9 ที่เพิ่มเข้าไปในสแตตินช่วยลดเหตุการณ์หลอดเลือดที่สำคัญเพิ่มเติมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง และ icosapent ethyl ลดเหตุการณ์ในผู้ป่วยที่มีไตรกลีเซอไรด์สูง; ในทางตรงกันข้าม การทดลองขนาดใหญ่ของเฟโนไฟเบรตที่เพิ่มเข้าไปในสแตตินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ไม่ได้ลดผลลัพธ์หลักของโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม ซึ่งแสดงให้เห็นว่าประโยชน์แตกต่างกันไปตามสารและประชากร

History

ไฟเบรตและสารจับกรดน้ำดีเป็นหนึ่งในยาปรับเปลี่ยนไขมันกลุ่มแรก ๆ ที่มีมาก่อนสแตติน แต่หลักฐานผลลัพธ์ของพวกมันกลับไม่สอดคล้องกัน อีเซทิไมบ์นำเสนอการยับยั้งการดูดซึมเป็นเป้าหมายเสริม และการทดลอง IMPROVE-IT ได้ยืนยันประโยชน์ของการลด LDL ที่ไม่ใช่สแตตินที่เพิ่มเข้าไปในสแตติน การพัฒนาสารยับยั้ง PCSK9 ในช่วงทศวรรษ 2010 พร้อมกับการทดลอง icosapent ethyl โอเมก้า-3 ได้ขยายคลังยาที่ไม่ใช่สแตตินและตอกย้ำหลักการที่ว่าการลดไลโปโปรตีนที่ก่อให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งด้วยกลไกที่หลากหลายสามารถลดความเสี่ยงได้

Debates

ไฟเบรตลดเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจเมื่อเพิ่มเข้าไปในสแตตินหรือไม่?

การทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ของเฟโนไฟเบรตบวกซิมวาสแตตินในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ไม่ได้ลดผลลัพธ์หลักของโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม แม้ว่าสัญญาณในกลุ่มย่อยของผู้ป่วยที่มีไตรกลีเซอไรด์สูงและ HDL ต่ำจะยังคงเปิดประเด็นคำถามเกี่ยวกับการใช้ไฟเบรตแบบเฉพาะเจาะจง

Key figures

• Christopher Cannon
• Marc Sabatine
• Deepak Bhatt
• François Mach

Seminal works

• cannon-2015
• sabatine-2017

Frequently asked questions

ไฟเบรตแตกต่างจากสแตตินอย่างไร?

ไฟเบรตกระตุ้นตัวรับนิวเคลียร์ PPAR-alpha เพื่อลดไตรกลีเซอไรด์และเพิ่ม HDL เล็กน้อย ในขณะที่สแตตินยับยั้งการสังเคราะห์คอเลสเตอรอลเพื่อลด LDL; ยาทั้งสองกลุ่มมุ่งเป้าไปที่ส่วนประกอบไขมันที่แตกต่างกันผ่านกลไกที่แตกต่างกัน

ทำไมอีเซทิไมบ์และสารยับยั้ง PCSK9 จึงถูกเพิ่มเข้าไปในสแตตินแทนที่จะใช้เดี่ยว ๆ?

ยาเหล่านี้ลด LDL ผ่านกลไกที่เสริมฤทธิ์ของสแตติน และหลักฐานการทดลองสนับสนุนการใช้ยาเหล่านี้เป็นหลักในฐานะยาเสริมเพื่อให้เกิดการลด LDL เพิ่มเติมและการลดเหตุการณ์เพิ่มเติมในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง