การป้องกันเชิงประจักษ์และการประเมินแนวปฏิบัติ

การป้องกันเชิงประจักษ์เป็นการประยุกต์ใช้หลักการของเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์กับบริการเชิงป้องกัน โดยพิจารณาว่าการตรวจคัดกรอง การให้คำปรึกษา หรือยาป้องกัน ก่อให้เกิดประโยชน์มากกว่าโทษหรือไม่ และอยู่บนพื้นฐานของความแข็งแกร่งของหลักฐานระดับใด การประเมินแนวปฏิบัติเป็นทักษะเสริมในการตัดสินว่าคำแนะนำเชิงป้องกันมีความน่าเชื่อถือเพียงใด โดยใช้เครื่องมือที่มีโครงสร้างเพื่อประเมินว่าหลักฐานพื้นฐานได้รับการจัดอันดับอย่างไร และแนวปฏิบัติได้รับการพัฒนาอย่างไร

Definition

การประยุกต์ใช้วิธีการเชิงประจักษ์กับการดูแลเชิงป้องกัน ซึ่งประเมินประโยชน์สุทธิของบริการเชิงป้องกันจากหลักฐานที่ดีที่สุดที่มีอยู่ และจัดระดับคำแนะนำตามความแน่นอนของหลักฐานนั้นและความสมดุลระหว่างประโยชน์และโทษ การประเมินแนวปฏิบัติคือการประเมินอย่างมีโครงสร้างว่าคำแนะนำดังกล่าวได้รับการพัฒนาและรายงานอย่างเข้มงวดเพียงใด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมตรรกะของการชั่งน้ำหนักประโยชน์เทียบกับโทษในการป้องกัน การจัดระดับหลักฐานและความแข็งแกร่งของคำแนะนำ และเครื่องมือสำหรับการประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติ เป็นภาพรวมอ้างอิงของวิธีการประเมินหลักฐานเชิงป้องกัน ไม่ใช่แหล่งรวมคำแนะนำเฉพาะเจาะจง และไม่ได้บอกผู้อ่านว่าควรใช้บริการเชิงป้องกันใด

Core questions

• ประโยชน์สุทธิของบริการเชิงป้องกันได้รับการประเมินและจัดระดับอย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างคุณภาพ (ความแน่นอน) ของหลักฐานกับความแข็งแกร่งของคำแนะนำ?
• ความน่าเชื่อถือของแนวปฏิบัติทางคลินิกสามารถประเมินได้อย่างไร?
• เหตุใดองค์กรที่ดำเนินการอย่างดีจึงสามารถสรุปผลที่แตกต่างกันเกี่ยวกับบริการเชิงป้องกันเดียวกันได้?

Key concepts

• ประโยชน์สุทธิ (ประโยชน์เทียบกับโทษ)
• ความแน่นอน (คุณภาพ) ของหลักฐาน
• ความแข็งแกร่งของคำแนะนำ
• ลำดับชั้นของหลักฐาน
• ระบบการจัดระดับ (เช่น GRADE, USPSTF grades)
• เครื่องมือประเมินแนวปฏิบัติ (เช่น AGREE II)
• การวินิจฉัยเกินและการรักษาเกิน

Key theories

เวชปฏิบัติเชิงประจักษ์

Sackett และคณะได้นิยามเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ว่าเป็นการใช้หลักฐานที่ดีที่สุดในปัจจุบันอย่างมีสติ ชัดเจน และรอบคอบในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแล โดยบูรณาการความเชี่ยวชาญทางคลินิกส่วนบุคคลเข้ากับหลักฐานภายนอกที่ดีที่สุด แทนที่จะแทนที่สิ่งหนึ่งด้วยอีกสิ่งหนึ่ง

Mechanisms

การป้องกันเชิงประจักษ์ดำเนินไปโดยการกำหนดคำถามที่ตอบได้ การรวบรวมและประเมินหลักฐานที่เกี่ยวข้องอย่างมีวิจารณญาณ การประมาณขนาดของประโยชน์และโทษ และการแปลงประโยชน์สุทธิที่ได้และความแน่นอนของมันให้เป็นคำแนะนำที่มีการจัดระดับ ระบบการจัดระดับจะแยกการตัดสินสองประการที่มักจะถูกรวมเข้าด้วยกัน: ความแน่นอนของหลักฐาน และความแข็งแกร่งของคำแนะนำที่ได้ จากนั้นการประเมินแนวปฏิบัติจะหันมาพิจารณาคำแนะนำนั้นเอง โดยใช้เครื่องมือที่มีโครงสร้างเพื่อประเมินด้านต่างๆ เช่น ความเข้มงวดของการพัฒนา การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และความเป็นอิสระด้านบรรณาธิการ เพื่อให้ผู้ใช้สามารถตัดสินใจได้ว่าจะเชื่อถือแนวปฏิบัติได้มากน้อยเพียงใด

Clinical relevance

การทราบว่าหลักฐานเชิงป้องกันได้รับการจัดระดับอย่างไร และแนวปฏิบัติได้รับการประเมินอย่างไร ช่วยให้แพทย์และผู้กำหนดนโยบายตีความคำแนะนำอย่างมีวิจารณญาณ แทนที่จะยอมรับตามที่เห็น และตระหนักถึงความไม่แน่นอนหรือหลักฐานที่ขัดแย้งกันที่ยังคงมีอยู่ บทความนี้อธิบายกระบวนการประเมินเพื่อการอ้างอิง ไม่ได้ออกคำแนะนำหรือระบุว่าบุคคลใดควรได้รับบริการใด

Epidemiology

บริการเชิงป้องกันมักจะดำเนินการกับประชากรที่มีสุขภาพดีเป็นส่วนใหญ่ ดังนั้นแม้แต่โทษเล็กน้อยต่อบุคคล — รวมถึงผลบวกลวง การวินิจฉัยเกิน และผลกระทบต่อเนื่องจากการติดตามผล — ก็อาจมีความสำคัญในวงกว้าง นี่คือส่วนหนึ่งที่ทำให้การป้องกันต้องมีการวัดปริมาณประโยชน์สุทธิอย่างรอบคอบ แทนที่จะสันนิษฐานว่าการคัดกรองที่มากขึ้นจะดีกว่าเสมอไป

Evidence & guidelines

มีกรอบแนวคิดหลายอย่างที่นำการป้องกันเชิงประจักษ์ไปปฏิบัติ: คณะทำงานบริการป้องกันของสหรัฐอเมริกา (U.S. Preventive Services Task Force) จัดระดับบริการตามประโยชน์สุทธิ แนวทาง GRADE เสนอระบบทั่วไปสำหรับการจัดอันดับความแน่นอนและความแข็งแกร่งของคำแนะนำ และ AGREE II เป็นเครื่องมือที่ได้รับการตรวจสอบแล้วสำหรับการประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติ สิ่งเหล่านี้ได้รับการอธิบายไว้ที่นี่เพื่อเป็นแนวทางและไม่ได้นำเสนอซ้ำเป็นเกณฑ์การปฏิบัติเฉพาะเจาะจง

History

การเคลื่อนไหวเวชปฏิบัติเชิงประจักษ์ได้รับการตั้งชื่อและอธิบายอย่างชัดเจนในทศวรรษ 1990 และหลักการของมันได้ถูกขยายไปสู่การป้องกันอย่างรวดเร็วผ่านองค์กรต่างๆ เช่น คณะทำงานบริการป้องกันของสหรัฐอเมริกา ซึ่งได้กำหนดวิธีการที่ชัดเจนสำหรับการจัดอันดับบริการเชิงป้องกัน ทศวรรษ 2000 ได้นำแนวทาง GRADE มาใช้เพื่อแยกความแน่นอนของหลักฐานออกจากความแข็งแกร่งของคำแนะนำ และเครื่องมือ AGREE เพื่อสร้างมาตรฐานการประเมินแนวปฏิบัติ ทำให้สาขาวิชานี้เติบโตเป็นรูปแบบปัจจุบัน

Debates

เมื่อใดที่โทษของการป้องกันมีน้ำหนักมากกว่าประโยชน์?

เนื่องจากบริการเชิงป้องกันถูกนำไปใช้กับคนจำนวนมากที่อาจไม่เคยเป็นโรค การวินิจฉัยเกิน ผลบวกลวง และการรักษาเกิน อาจหักล้างประโยชน์ได้ องค์กรที่มีเหตุผลบางครั้งอาจมีความเห็นไม่ตรงกันว่าจุดสมดุลอยู่ที่ใด ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการจัดระดับที่ชัดเจนและการประเมินที่โปร่งใสจึงมีความสำคัญ

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างคุณภาพของหลักฐานและความแข็งแกร่งของคำแนะนำ?

คุณภาพ (หรือความแน่นอน) ของหลักฐานอธิบายว่าเรามั่นใจเพียงใดว่าการประมาณผลกระทบนั้นถูกต้อง ในขณะที่ความแข็งแกร่งของคำแนะนำสะท้อนว่าเรามั่นใจเพียงใดว่าการปฏิบัติตามนั้นจะก่อให้เกิดประโยชน์มากกว่าโทษ หลักฐานคุณภาพสูงไม่ได้นำไปสู่คำแนะนำที่แข็งแกร่งโดยอัตโนมัติ และในทางกลับกันก็เช่นกัน

เครื่องมือประเมินแนวปฏิบัติใช้เพื่ออะไร?

เครื่องมือเช่น AGREE II ให้วิธีการที่มีโครงสร้างในการตัดสินว่าแนวปฏิบัติได้รับการพัฒนาและรายงานอย่างไร — ตัวอย่างเช่น ความเข้มงวด การมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และความเป็นอิสระด้านบรรณาธิการ — เพื่อให้ผู้ใช้สามารถตัดสินใจได้ว่าจะเชื่อถือแนวปฏิบัติได้มากน้อยเพียงใด โดยจะประเมินกระบวนการ ไม่ใช่ความถูกต้องทางคลินิกของคำแนะนำใดคำแนะนำหนึ่ง