การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก

การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกเป็นกระบวนการที่เป็นระบบและโปร่งใสในการเปลี่ยนชุดข้อมูลหลักฐานให้เป็นข้อเสนอแนะที่ช่วยในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพที่เหมาะสม โดยเกี่ยวข้องกับการจัดตั้งคณะทำงานที่มีความสมดุล การกำหนดคำถามทางคลินิกที่สามารถตอบได้ การสังเคราะห์หลักฐานผ่านการทบทวนอย่างเป็นระบบ การให้คะแนนความน่าเชื่อถือของหลักฐานและความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะแต่ละข้อ และการบันทึกความเชื่อมโยงระหว่างหลักฐานและข้อเสนอแนะ

Definition

การพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิกคือการสร้างข้อความที่พัฒนาขึ้นอย่างเป็นระบบ โดยอิงจากการทบทวนและจัดลำดับหลักฐานอย่างมีโครงสร้าง ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อช่วยในการตัดสินใจของผู้ปฏิบัติงานและผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลที่เหมาะสมสำหรับสถานการณ์ทางคลินิกเฉพาะ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมระเบียบวิธีในการสร้างแนวปฏิบัติที่น่าเชื่อถือ: การกำหนดคำถาม การสังเคราะห์หลักฐาน กรอบการทำงานจากหลักฐานสู่ข้อเสนอแนะ เช่น GRADE การจัดการผลประโยชน์ทับซ้อน การจัดองค์ประกอบของคณะทำงาน การทบทวนจากภายนอก และการประเมินผลิตภัณฑ์สำเร็จรูปด้วยเครื่องมือ เช่น AGREE II เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธี ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกที่ได้มาจากแนวปฏิบัติเฉพาะใดๆ

Core questions

• คำถามทางคลินิกถูกกำหนดและจัดลำดับความสำคัญสำหรับแนวปฏิบัติอย่างไร?
• ความน่าเชื่อถือของหลักฐานได้รับการให้คะแนนและแปลงเป็นความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะอย่างไร?
• การกำกับดูแลใดที่ปกป้องแนวปฏิบัติจากอคติและผลประโยชน์ทับซ้อน?
• คุณภาพของแนวปฏิบัติที่เสร็จสมบูรณ์ได้รับการประเมินอย่างไร?

Key concepts

• ข้อความที่พัฒนาขึ้นอย่างเป็นระบบ
• คณะทำงาน/คณะกรรมการพัฒนาแนวปฏิบัติ
• การกำหนดคำถาม (PICO)
• การสังเคราะห์หลักฐานและการทบทวนอย่างเป็นระบบ
• ความน่าเชื่อถือของหลักฐาน
• ความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะ
• การจัดการผลประโยชน์ทับซ้อน
• การประเมิน AGREE II
• การทบทวนจากภายนอกและการปรับปรุง

Key theories

แนวทาง GRADE

GRADE นำเสนอระบบที่มีโครงสร้างและโปร่งใสสำหรับการให้คะแนนความน่าเชื่อถือของชุดหลักฐาน (สูงถึงต่ำมาก) แยกต่างหากจากความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะ (แข็งแกร่งหรือมีเงื่อนไข) ทำให้การให้เหตุผลจากหลักฐานสู่ข้อเสนอแนะชัดเจนและสามารถทำซ้ำได้

Mechanisms

แนวปฏิบัติเริ่มต้นด้วยคณะทำงานสหสาขาวิชาชีพที่กำหนดคำถามทางคลินิกที่มีโครงสร้าง โดยทั่วไปอยู่ในรูปแบบ PICO การทบทวนอย่างเป็นระบบจะรวบรวมหลักฐานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งจะได้รับการให้คะแนนความน่าเชื่อถือ จากนั้นคณะทำงานจะใช้กรอบการตัดสินใจจากหลักฐาน เช่น GRADE เพื่อพิจารณาประโยชน์ โทษ ค่านิยม และการใช้ทรัพยากร เพื่อออกข้อเสนอแนะซึ่งความแข็งแกร่งสะท้อนทั้งความน่าเชื่อถือของหลักฐานและความสมดุลของผลลัพธ์ มีการประกาศและจัดการผลประโยชน์ทับซ้อน ร่างจะได้รับการทบทวนจากภายนอก และแนวปฏิบัติที่เสร็จสมบูรณ์สามารถประเมินคุณภาพทางระเบียบวิธีด้วย AGREE II มาตรฐานของ Institute of Medicine และหลักการของ Guidelines International Network ทำให้ขั้นตอนเหล่านี้เป็นทางการ

Clinical relevance

ความน่าเชื่อถือของข้อเสนอแนะขึ้นอยู่กับวิธีการสร้างแนวปฏิบัติ ดังนั้นการทำความเข้าใจวิธีการพัฒนาจึงเป็นสิ่งสำคัญในการประเมินแนวปฏิบัติอย่างมีวิจารณญาณ หัวข้อนี้อธิบายวิธีการสร้างข้อเสนอแนะ เป็นเอกสารอ้างอิงเกี่ยวกับวิธีการและไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

เอกสารอ้างอิงทางระเบียบวิธีที่เชื่อถือได้ ได้แก่ มาตรฐานของ Institute of Medicine สำหรับแนวปฏิบัติที่น่าเชื่อถือ (2011) แนวทางของคณะทำงาน GRADE ในการให้คะแนนหลักฐานและข้อเสนอแนะ (Guyatt et al., 2008) เครื่องมือประเมิน AGREE II (Brouwers et al., 2010) และมาตรฐานสากลของ Guidelines International Network (Qaseem et al., 2012) Woolf et al. (1999) ให้ข้อมูลที่สมดุลเกี่ยวกับประโยชน์และข้อจำกัดของแนวปฏิบัติ

History

เมื่อแนวปฏิบัติทางคลินิกเพิ่มจำนวนขึ้นตลอดทศวรรษ 1990 คุณภาพที่ไม่สม่ำเสมอของแนวปฏิบัติเหล่านี้กระตุ้นให้เกิดการพัฒนาวิธีการประเมินและจัดลำดับอย่างเป็นทางการ เครื่องมือ AGREE ทำให้การประเมินเป็นมาตรฐาน GRADE รวมการให้คะแนนหลักฐานและความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะในทศวรรษ 2000 และ Institute of Medicine ได้กำหนดมาตรฐานสำหรับแนวปฏิบัติที่น่าเชื่อถือในปี 2011 โดย Guidelines International Network ได้นำเสนอมาตรฐานสากลที่เทียบเคียงได้

Debates

ควรจัดการกับหลักฐานที่อ่อนแอหรือไม่โดยตรงในข้อเสนอแนะอย่างไร?

ข้อเสนอแนะจำนวนมากอิงตามหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ GRADE อนุญาตให้มีข้อเสนอแนะแบบมีเงื่อนไขเพื่อบ่งชี้สิ่งนี้ แต่ยังคงมีความไม่เห็นด้วยว่าเมื่อใดที่คณะทำงานควรให้ข้อเสนอแนะเลย และจะรวมค่านิยมและความชอบอย่างโปร่งใสได้อย่างไร

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers
• Steven Woolf

Seminal works

• iom-2011
• guyatt-2008
• brouwers-2010

Frequently asked questions

ข้อเสนอแนะที่ 'แข็งแกร่ง' กับ 'มีเงื่อนไข' แตกต่างกันอย่างไร?

ใน GRADE ข้อเสนอแนะที่แข็งแกร่งหมายความว่าคณะทำงานมั่นใจว่าผลลัพธ์ที่พึงประสงค์มีน้ำหนักมากกว่าผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์อย่างชัดเจนสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ ในขณะที่ข้อเสนอแนะแบบมีเงื่อนไข (อ่อน) บ่งชี้ถึงความสมดุลที่ใกล้เคียงกันมากขึ้นหรือความน่าเชื่อถือที่ต่ำกว่า ดังนั้นทางเลือกอาจขึ้นอยู่กับค่านิยมและสถานการณ์ส่วนบุคคลมากขึ้น

เหตุใดการจัดการผลประโยชน์ทับซ้อนจึงเป็นส่วนหนึ่งของการพัฒนาแนวปฏิบัติ?

เนื่องจากข้อเสนอแนะมีน้ำหนักต่อผู้ป่วยจำนวนมาก ผลประโยชน์ทับซ้อนทางการเงินและทางปัญญาที่ไม่เปิดเผยหรือไม่ได้รับการจัดการอาจทำให้เกิดอคติได้ ดังนั้นมาตรฐานแนวปฏิบัติที่น่าเชื่อถือจึงกำหนดให้มีการประกาศและจัดการผลประโยชน์ทับซ้อนภายในคณะทำงานพัฒนา