แนวทางการวินิจฉัยและการประเมินทางห้องปฏิบัติการ

แนวทางการวินิจฉัยผู้ป่วยที่เดินทางกลับมาและมีอาการป่วย จะเปลี่ยนภาพทางคลินิกให้เป็นการสืบค้นที่ตรงเป้าหมาย หลังจากได้ประวัติและตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบเพื่อกำหนดกลุ่มอาการและข้อวินิจฉัยแยกโรคแล้ว การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะถูกเลือกเพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่เร่งด่วนและรักษาได้ก่อน โดยการตรวจมาลาเรียจะมีความสำคัญเป็นอันดับแรกในผู้ป่วยที่มีไข้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการระบาด

Definition

การเลือก การจัดลำดับ และการแปลผลการสืบค้นทางคลินิกอย่างเป็นระบบในบุคคลที่ป่วยหลังการเดินทาง โดยจัดระเบียบตามกลุ่มอาการที่นำเสนอและเป้าหมายในการยืนยันการวินิจฉัยที่เร่งด่วน รักษาได้ และแพร่เชื้อได้ โดยเริ่มต้นจากการคัดแยกมาลาเรียออกไปเมื่อเกี่ยวข้อง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมวิธีการเลือกและจัดลำดับการสืบค้นในผู้ป่วยที่มีอาการป่วยหลังการเดินทาง: บทบาทของการวินิจฉัยมาลาเรีย (การตรวจเลือดและชุดตรวจหาแอนติเจนอย่างรวดเร็ว), การตรวจคัดกรองในวงกว้าง เช่น การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและเอนไซม์ตับ, ความหมายของการวินิจฉัยจากรูปแบบต่างๆ เช่น ภาวะอีโอซิโนฟิเลีย (eosinophilia) หรือภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia), และบทบาทของการตรวจทางซีรัมวิทยา (serology), การตรวจทางอณูชีววิทยา (molecular tests) และการเพาะเชื้อ (cultures) นี่คือข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดเกี่ยวกับการให้เหตุผลในการวินิจฉัยและการแปลผลการตรวจ ไม่ใช่ระเบียบการตรวจหรือชุดเกณฑ์ทางคลินิก

Core questions

• การตรวจใดที่ยืนยันหรือตัดการวินิจฉัยที่เร่งด่วนและรักษาได้ในข้อวินิจฉัยแยกโรค?
• ได้มีการตัดมาลาเรียออกไปแล้วด้วยการตรวจที่เหมาะสม และหากผลเป็นลบ ได้มีการตรวจซ้ำหรือไม่?
• ความผิดปกติจากการคัดกรอง เช่น ภาวะอีโอซิโนฟิเลีย ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือเอนไซม์ทรานส์อะมิเนสที่สูงขึ้น บ่งชี้อะไร?
• เมื่อใดที่การตรวจทางซีรัมวิทยา การตรวจทางอณูชีววิทยา หรือการเพาะเชื้อให้ข้อมูลมากกว่าการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์?
• การวินิจฉัยที่สงสัยต้องอาศัยการตรวจจากห้องปฏิบัติการเฉพาะทางหรือห้องปฏิบัติการอ้างอิง หรือข้อควรระวังด้านความปลอดภัยทางชีวภาพหรือไม่?

Key concepts

• การตรวจที่มุ่งเน้นกลุ่มอาการ
• การตรวจเลือดหาเชื้อมาลาเรียและชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว
• การตรวจซ้ำสำหรับมาลาเรียเมื่อผลเริ่มต้นเป็นลบ
• รูปแบบการตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (ภาวะอีโอซิโนฟิเลีย, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ, ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ)
• ความผิดปกติของเอนไซม์ตับ
• การเพาะเชื้อในเลือดสำหรับไข้ไทฟอยด์
• การตรวจทางซีรัมวิทยาและการเพิ่มจำนวนกรดนิวคลีอิก
• ข้อพิจารณาเกี่ยวกับห้องปฏิบัติการอ้างอิงและความปลอดภัยทางชีวภาพ

Mechanisms

การสืบค้นเป็นผลมาจากกลุ่มอาการ: ประวัติและการตรวจร่างกายสร้างข้อวินิจฉัยแยกโรคที่จัดลำดับความสำคัญ และการตรวจจะถูกเลือกเพื่อยืนยันภาวะที่เร่งด่วนที่สุด รักษาได้มากที่สุด หรือแพร่เชื้อได้มากที่สุด แทนที่จะคัดกรองอย่างไม่เลือกหน้า ในผู้ป่วยที่มีไข้ที่เดินทางมาจากพื้นที่ที่มีมาลาเรีย การวินิจฉัยมาลาเรียโดยการตรวจเลือดด้วยกล้องจุลทรรศน์ทั้งฟิล์มหนาและฟิล์มบาง และโดยชุดตรวจหาแอนติเจนอย่างรวดเร็ว จะถูกดำเนินการก่อน และผลลบเพียงครั้งเดียวไม่สามารถตัดมาลาเรียออกไปได้ ดังนั้นจึงต้องตรวจซ้ำในวันถัดไปเมื่อยังคงสงสัย การตรวจตามปกติมีสัญญาณบ่งชี้ในการวินิจฉัย: ภาวะอีโอซิโนฟิเลียชี้ไปที่การติดเชื้อหนอนพยาธิ, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำพบร่วมกับมาลาเรียและไข้เลือดออก, ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำพบในไข้ไทฟอยด์และการติดเชื้อไวรัสหลายชนิด, และเอนไซม์ทรานส์อะมิเนส (transaminases) ที่สูงขึ้นบ่งชี้ถึงไวรัสตับอักเสบหรือการติดเชื้อระบบอื่นๆ การเพาะเชื้อในเลือดสนับสนุนการวินิจฉัยไข้ไทฟอยด์ ในขณะที่การตรวจทางซีรัมวิทยาและการเพิ่มจำนวนกรดนิวคลีอิกยืนยันการติดเชื้ออาร์โบไวรัส (arboviral), ริกเก็ตเซีย (rickettsial) และปรสิตหลายชนิดที่การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ไม่สามารถทำได้ การวินิจฉัยบางอย่างต้องอาศัยการตรวจจากห้องปฏิบัติการอ้างอิง และการสงสัยไข้เลือดออกไวรัส (viral hemorrhagic fever) จะต้องพิจารณาความปลอดภัยทางชีวภาพของห้องปฏิบัติการและการแยกผู้ป่วยก่อนที่จะดำเนินการกับตัวอย่าง

Clinical relevance

การทำความเข้าใจว่าทำไมจึงเลือกการสืบค้นและวิธีการแปลผลรูปแบบที่พบบ่อย สนับสนุนการใช้ห้องปฏิบัติการอย่างสมเหตุสมผลและการรับรู้การวินิจฉัยที่เร่งด่วนได้ทันท่วงที โดยเฉพาะอย่างยิ่งมาลาเรีย ข้อมูลนี้อธิบายตรรกะของการเลือกการตรวจและการเชื่อมโยงการวินิจฉัยของความผิดปกติที่พบบ่อยในระดับแนวคิด; อธิบายว่าหลักฐานสนับสนุนการสืบค้นอย่างไร และไม่ได้ระบุว่าควรสั่งการตรวจใดหรือวิธีการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายอย่างไร

Epidemiology

ชุดข้อมูลการเฝ้าระวังบ่งชี้ว่าการวินิจฉัยใดที่เด่นตามกลุ่มอาการที่นำเสนอและภูมิภาค ซึ่งจะส่งผลต่อความน่าจะเป็นก่อนการตรวจและผลลัพธ์ของการสืบค้นเฉพาะ; มาลาเรีย ไข้เลือดออก และไข้ไทฟอยด์กลับมาเป็นเป้าหมายที่มีความสำคัญสูงในกลุ่มผู้ป่วยที่มีไข้ที่เดินทาง และการกระจายตัวตามแผนการเดินทางจะนำทางกลยุทธ์การวินิจฉัย (Wilson, 2007)

Evidence & guidelines

แนวทางการวินิจฉัยได้รับข้อมูลจากการทบทวนวรรณกรรมเชิงบรรยายและการเฝ้าระวังเชิงสังเกตที่อธิบายผลลัพธ์การวินิจฉัย ควบคู่ไปกับคำแนะนำจากสมาคมเวชศาสตร์การเดินทางและโรคติดเชื้อ และห้องปฏิบัติการอ้างอิงเกี่ยวกับการตรวจหาเชื้อโรคเฉพาะ ไม่มีการทำซ้ำอัลกอริทึมการตรวจและเกณฑ์เฉพาะที่นี่

History

การวินิจฉัยในผู้ป่วยที่เดินทางกลับมาพึ่งพาการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์มานาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจเลือดหาเชื้อมาลาเรีย ซึ่งยังคงเป็นการตรวจอ้างอิง ในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา ชุดตรวจหาแอนติเจนอย่างรวดเร็ว การตรวจทางซีรัมวิทยา และการเพิ่มจำนวนกรดนิวคลีอิกได้ขยายขอบเขตการวินิจฉัย และความรู้ที่ได้จากการเฝ้าระวังว่าการวินิจฉัยใดที่ตามมาด้วยแผนการเดินทางใด ได้ช่วยให้การกำหนดเป้าหมายของเครื่องมือเหล่านี้มีความแม่นยำยิ่งขึ้น

Debates

บทบาทของชุดตรวจวินิจฉัยอย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์สำหรับมาลาเรียคืออะไร?

ชุดตรวจหาแอนติเจนอย่างรวดเร็วทำได้เร็วและเข้าถึงได้ง่าย แต่มีความไวแตกต่างกันไปตามชนิดและปริมาณปรสิต ดังนั้นการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ยังคงมีบทบาทในการยืนยันและเชิงปริมาณ; การผสมผสานที่เหมาะสมและการจัดการกับผลลัพธ์ที่ไม่สอดคล้องกันหรือเป็นลบยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Guy E. Thwaites
• Nicholas P. J. Day
• Nicholas J. White
• Mary E. Wilson

Seminal works

• thwaites-2017
• white-2014
• wilson-2007

Frequently asked questions

ทำไมการตรวจมาลาเรียอาจต้องทำซ้ำเมื่อผลครั้งแรกเป็นลบ?

ปรสิตอาจมีอยู่ในระดับที่ต่ำเกินกว่าจะตรวจพบได้ด้วยฟิล์มเดียวหรือชุดตรวจอย่างรวดเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงเริ่มต้นของการติดเชื้อ ดังนั้นเมื่อยังคงสงสัยทางคลินิก การตรวจจะทำซ้ำในวันถัดไปก่อนที่จะพิจารณาว่าได้ตัดมาลาเรียออกไปแล้ว

ภาวะอีโอซิโนฟิเลียในผู้ป่วยที่เดินทางกลับมามักจะบ่งชี้อะไร?

ในผู้ป่วยที่เดินทางกลับมา ภาวะอีโอซิโนฟิเลียมักจะบ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ของการติดเชื้อหนอนพยาธิ และกระตุ้นให้มีการประเมินที่เน้นปรสิต แม้ว่าจะมีสาเหตุอื่น ๆ และต้องตีความร่วมกับประวัติการเดินทางและการสัมผัส