โรคไตจากเบาหวาน

โรคไตจากเบาหวาน หรือที่เรียกว่าโรคไตเรื้อรังจากเบาหวาน เป็นภาวะไตบาดเจ็บเรื้อรังที่เกิดจากโรคเบาหวาน และเป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตเรื้อรังและภาวะไตวายทั่วโลก โดยทั่วไปจะดำเนินไปจากภาวะการกรองของโกลเมอรูลัสมากเกินไป (glomerular hyperfiltration) และภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะเพิ่มขึ้น (increasing albuminuria) ไปสู่การทำงานของการกรองที่ลดลง พร้อมด้วยพยาธิสภาพของโกลเมอรูลัสที่โดดเด่นคือ การขยายตัวของเมซานเจียม (mesangial expansion) การหนาตัวของเยื่อหุ้มฐาน (basement-membrane thickening) และภาวะโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสแบบปม (nodular glomerulosclerosis)

Definition

โรคไตจากเบาหวานคือภาวะไตเสียหายที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่องซึ่งเกิดจากโรคเบาหวาน โดยมีลักษณะทางพยาธิวิทยาคือ การขยายตัวของเมซานเจียม, การหนาตัวของเยื่อหุ้มฐานของโกลเมอรูลัส, และภาวะโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสแบบปม และมีลักษณะทางคลินิกคือ ภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะและการทำงานของการกรองของโกลเมอรูลัสที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมโรคไตจากเบาหวานในฐานะกระบวนการทางพยาธิวิทยาและกลุ่มอาการทางคลินิก: ประวัติธรรมชาติของโรคตั้งแต่ภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะไปจนถึงการทำงานของการกรองที่ลดลง, รอยโรคของโกลเมอรูลัสที่โดดเด่น, และกลไกทางเมตาบอลิซึมและเฮโมไดนามิกที่เป็นตัวขับเคลื่อนโรค โดยจะอธิบายว่าโรคนี้ถูกนิยามและศึกษาอย่างไร มากกว่าที่จะให้คำแนะนำในการจัดการโรค

Core questions

• ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการเปลี่ยนแปลงทางเฮโมไดนามิกของโกลเมอรูลัสเปลี่ยนไปเป็นการบาดเจ็บของไตเชิงโครงสร้างได้อย่างไร?
• ความสำคัญของภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะในฐานะเครื่องบ่งชี้และปัจจัยเสี่ยงในโรคเบาหวานคืออะไร?
• เหตุใดผู้ป่วยเบาหวานบางรายจึงดำเนินไปสู่ภาวะไตวายในขณะที่บางรายไม่เป็น?
• โรคไตจากเบาหวานมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงโดยรวมของโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตอย่างไร?

Key concepts

• ภาวะการกรองของโกลเมอรูลัสมากเกินไป
• ภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะในฐานะเครื่องบ่งชี้และปัจจัยเสี่ยง
• การขยายตัวของเมซานเจียมและการหนาตัวของเยื่อหุ้มฐาน
• ภาวะโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสแบบปม (Kimmelstiel-Wilson nodules)
• ผลิตภัณฑ์ไกลเคชั่นขั้นสูง
• การกระตุ้นระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน
• การอักเสบและการเกิดพังผืด
• การดำเนินไปสู่โรคไตเรื้อรังและภาวะไตวาย

Mechanisms

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรังเป็นตัวขับเคลื่อนการบาดเจ็บของไตจากเบาหวานผ่านกลไกทางเมตาบอลิซึมและเฮโมไดนามิกที่ทำงานร่วมกัน กลูโคสส่วนเกินส่งเสริมการก่อตัวของผลิตภัณฑ์ไกลเคชั่นขั้นสูง (advanced glycation end products), การกระตุ้นโปรตีนไคเนสซี (protein kinase C), และภาวะเครียดออกซิเดชัน (oxidative stress) ในขณะที่ภาวะการกรองของโกลเมอรูลัสมากเกินไปและความดันโลหิตสูงภายในโกลเมอรูลัส — ซึ่งถูกขยายผลโดยระบบเรนิน-แองจิโอเทนซิน (renin-angiotensin system) — สร้างความเครียดเชิงกลต่ออุปสรรคการกรอง กระบวนการเหล่านี้ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเซลล์โพโดไซต์ (podocytes) และเซลล์เมซานเจียม (mesangial cells), ทำให้เยื่อหุ้มฐานของโกลเมอรูลัสหนาขึ้น, และขยายเมทริกซ์ของเมซานเจียม, ซึ่งในที่สุดก็ทำให้เกิดภาวะโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสแบบปมที่อธิบายโดย Kimmelstiel และ Wilson ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบและสัญญาณที่ส่งเสริมการเกิดพังผืดมีส่วนทำให้เกิดการเกิดแผลเป็นและการเกิดพังผืดในท่อไตและเนื้อเยื่อคั่นระหว่างท่อไต (tubulointerstitial fibrosis) ที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง

Clinical relevance

โรคไตจากเบาหวานเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของโรคไตเรื้อรังและภาวะไตวาย และเป็นเครื่องบ่งชี้ถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตในผู้ป่วยเบาหวาน บทความนี้อธิบายพยาธิวิทยาและประวัติธรรมชาติของโรค และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

โรคเบาหวานเป็นสาเหตุสำคัญของโรคไตเรื้อรังและโรคไตวายระยะสุดท้ายในหลายประเทศ ซึ่งสะท้อนถึงอุบัติการณ์ทั่วโลกของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 การมีอยู่ของโรคไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้นอย่างมากเมื่อเทียบกับผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีภาวะไตวาย

History

ภาวะโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสแบบปมของโรคเบาหวานได้รับการอธิบายโดย Paul Kimmelstiel และ Clifford Wilson ในปี 1936 ซึ่งทำให้เกิดรอยโรค Kimmelstiel-Wilson ที่ตั้งชื่อตามผู้ค้นพบ งานวิจัยต่อมาได้ยืนยันว่าภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะเป็นเครื่องบ่งชี้ระยะแรกของโรคไตจากเบาหวาน และได้อธิบายกลไกทางเฮโมไดนามิกและเมตาบอลิซึมของการดำเนินของโรค และการทบทวนวรรณกรรมในปัจจุบันได้รวมสิ่งเหล่านี้เข้าไว้ในแบบจำลองที่เป็นหนึ่งเดียวของโรคไตจากเบาหวาน

Debates

ภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะเป็นระยะที่จำเป็นของโรคไตจากเบาหวานหรือไม่?

ผู้ป่วยเบาหวานจำนวนมากสูญเสียการทำงานของไตโดยไม่มีภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่องแบบคลาสสิก ซึ่งท้าทายแบบจำลองการจัดระยะที่เน้นภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะแบบดั้งเดิม และกระตุ้นความสนใจในเครื่องบ่งชี้การบาดเจ็บเพิ่มเติม

Seminal works

• thomas-2015
• afkarian-2013
• navarro-gonzalez-2008

Frequently asked questions

รอยโรค Kimmelstiel-Wilson คืออะไร?

คือภาวะโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสแบบปมซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคไตจากเบาหวานขั้นสูง — เป็นปมกลมของเมทริกซ์เมซานเจียมที่สะสมอยู่ภายในโกลเมอรูลัส — ซึ่งได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Kimmelstiel และ Wilson ในปี 1936

เหตุใดจึงเน้นภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะในโรคไตจากเบาหวาน?

ภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นในอดีตเป็นเครื่องบ่งชี้การบาดเจ็บของโกลเมอรูลัสในระยะแรกและทำนายการดำเนินของโรคและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด แม้ว่าผู้ป่วยบางรายจะสูญเสียการทำงานของการกรองโดยไม่มีภาวะโปรตีนอัลบูมินในปัสสาวะแบบคลาสสิกก็ตาม