โรคไตจากเบาหวานระยะเริ่มต้นและการกรองเกิน

โรคไตจากเบาหวานระยะเริ่มต้นคือช่วงก่อนที่ความเสียหายของโครงสร้างจะปรากฏให้เห็นทางคลินิก ซึ่งมักมีลักษณะเป็นการกรองเกินของโกลเมอรูลัส (glomerular hyperfiltration): คืออัตราการกรองของโกลเมอรูลัสที่สูงกว่าปกติ การกรองเกินเป็นหนึ่งในความผิดปกติของไตที่สามารถวัดได้เร็วที่สุดในผู้ป่วยเบาหวาน และได้รับการเสนอมานานแล้วว่าเป็นเครื่องหมายและอาจเป็นตัวขับเคลื่อนความก้าวหน้าของโรคในระยะต่อมา

Definition

การกรองเกินของโกลเมอรูลัสในผู้ป่วยเบาหวานคืออัตราการกรองของโกลเมอรูลัสที่สูงกว่าปกติ ซึ่งพบได้โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้นของโรค เกิดขึ้นส่วนใหญ่จากความดันภายในโกลเมอรูลัสที่สูงขึ้น และถือเป็นลักษณะเฉพาะของโรคไตจากเบาหวานในระยะเริ่มต้น

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตในผู้ป่วยเบาหวานระยะเริ่มต้น โดยเน้นที่การกรองเกินของโกลเมอรูลัส กลไกทางโลหิตพลศาสตร์ และแนวคิดการแบ่งระยะที่จัดให้เกิดก่อนภาวะไมโครอัลบูมินูเรียและโรคไตที่ชัดเจน นี่คือข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับประวัติธรรมชาติของโรค ไม่ใช่แนวทางการรักษาทางคลินิก

Core questions

• การเปลี่ยนแปลงการทำงานใดที่บ่งบอกถึงระยะเริ่มต้นของโรคไตจากเบาหวาน?
• อะไรเป็นสาเหตุของการกรองเกินของโกลเมอรูลัสในผู้ป่วยเบาหวาน?
• การกรองเกินเกี่ยวข้องกับภาวะอัลบูมินูเรียและการทำงานของไตที่ลดลงในภายหลังอย่างไร?

Key concepts

• อัตราการกรองของโกลเมอรูลัส (GFR)
• ความดันโลหิตสูงภายในโกลเมอรูลัส (Intraglomerular hypertension)
• การขยายตัวของหลอดเลือดแดงฝอยขาเข้า (Afferent arteriolar vasodilatation)
• การตอบสนองของท่อไตต่อโกลเมอรูลัส (Tubuloglomerular feedback)
• การแบ่งระยะของ Mogensen
• ภาวะไตโตเกิน (Kidney hypertrophy)

Key theories

การกรองเกินเป็นระยะก่อนเกิดโรค

ภายในแบบจำลองประวัติธรรมชาติแบบแบ่งระยะ ระยะเริ่มต้นของการกรองที่สูงขึ้นจะเกิดขึ้นก่อนภาวะไมโครอัลบูมินูเรียและโรคไตที่ชัดเจน ซึ่งเป็นการกำหนดให้การกรองเกินเป็นลักษณะเริ่มต้นและอาจปรับเปลี่ยนได้ของโรคไตจากเบาหวาน

Mechanisms

การกรองเกินส่วนใหญ่เกิดจากการขยายตัวของหลอดเลือดแดงฝอยขาเข้าของโกลเมอรูลัส ซึ่งเพิ่มความดันในเส้นเลือดฝอยของโกลเมอรูลัสและการกรองของหน่วยไตเดี่ยว มีการอธิบายว่าการเปลี่ยนแปลงการตอบสนองของท่อไตต่อโกลเมอรูลัส (tubuloglomerular feedback) ที่เกิดจากการดูดซึมโซเดียม-กลูโคสกลับที่ท่อไตส่วนต้นที่เพิ่มขึ้นเป็นกลไกที่ส่งเสริม การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์เหล่านี้เกิดขึ้นพร้อมกับการขยายตัวของไตในระยะเริ่มต้น และเกิดขึ้นก่อนรอยโรคทางโครงสร้างที่การศึกษาทางสัณฐานวิทยาเชื่อมโยงกับการทำงานที่ลดลงในภายหลัง

Clinical relevance

ระยะเริ่มต้นมีความน่าสนใจเนื่องจากเป็นช่วงเวลาก่อนที่จะเกิดความเสียหายของโครงสร้างที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ และการกรองเกินได้รับการศึกษาว่าเป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงในระยะเริ่มต้น บทความนี้สรุปสรีรวิทยาและการแบ่งระยะของโรคในระยะเริ่มต้น และมีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษามากกว่าที่จะเป็นพื้นฐานสำหรับการคัดกรองหรือการตัดสินใจในการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

มีการรายงานการกรองเกินในสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยเบาหวานที่เพิ่งเริ่มเป็น โดยประมาณการความชุกแตกต่างกันไปตามวิธีการวัดการกรองและเกณฑ์ที่ใช้ในการกำหนด ซึ่งได้มีการกล่าวถึงในการทบทวนปรากฏการณ์นี้

History

ผลงานของ Mogensen ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 ได้วางตำแหน่งการกรองเกินของโกลเมอรูลัสไว้ที่จุดเริ่มต้นของแบบจำลองการแบ่งระยะของโรคไตจากเบาหวาน ซึ่งมีอิทธิพลต่อแนวคิดเกี่ยวกับประวัติธรรมชาติของโรค การทบทวนในภายหลังได้ทบทวนกลไกและความหมายในการพยากรณ์โรคในแง่ของวิธีการวัดที่ใหม่กว่า

Debates

การกรองเกินสามารถทำนายความก้าวหน้าของโรคได้หรือไม่?

การที่การกรองเกินของโกลเมอรูลัสในระยะเริ่มต้นสามารถทำนายการทำงานของไตที่ลดลงในภายหลังได้อย่างน่าเชื่อถือยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน โดยความหลากหลายของคำจำกัดความในการศึกษาและวิธีการวัดเป็นข้อจำกัดในการสรุปผลที่แน่ชัด

Key figures

• Carl Erik Mogensen
• Jaap Joles

Seminal works

• mogensen-1994
• tonneijck-2017

Frequently asked questions

การกรองเกินของโกลเมอรูลัสคืออะไร?

คืออัตราการกรองของโกลเมอรูลัสที่สูงกว่าปกติ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงของไตที่สามารถวัดได้เร็วที่สุดอย่างหนึ่งในผู้ป่วยเบาหวาน เชื่อกันว่าเกิดจากความดันภายในโกลเมอรูลัสที่สูงขึ้นเป็นหลัก

เหตุใดโรคไตจากเบาหวานระยะเริ่มต้นจึงมีความสำคัญหากยังไม่มีภาวะอัลบูมินูเรีย?

เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการทำงาน เช่น การกรองเกิน สามารถเกิดขึ้นก่อนภาวะอัลบูมินูเรียและความเสียหายของโครงสร้างได้ ระยะเริ่มต้นจึงได้รับการศึกษาว่าเป็นช่วงเวลาที่มีศักยภาพก่อนที่จะเกิดความเสียหายที่ไม่สามารถย้อนกลับได้