กลุ่มอาการเนโฟรติก

กลุ่มอาการเนโฟรติกเป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่นิยามโดยภาวะโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ และภาวะบวมน้ำ ซึ่งเกิดจากการเสียหายของตัวกรองของโกลเมอรูลัสที่ทำให้โปรตีนจำนวนมากรั่วไหลเข้าสู่ปัสสาวะ กลุ่มอาการนี้มีความสัมพันธ์กับชุดของโรคโกลเมอรูลัสที่จำเพาะเจาะจง ซึ่งได้แก่ โรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด (minimal change disease) โรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วน (focal segmental glomerulosclerosis) และโรคไตอักเสบเมมเบรนัส (membranous nephropathy) รวมถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะไขมันในเลือดสูงและแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน

Definition

กลุ่มอาการเนโฟรติกคือการรวมกันของภาวะโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก (nephrotic-range proteinuria) ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ และภาวะบวมน้ำ ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของตัวกรองของโกลเมอรูลัส และมักจะมาพร้อมกับภาวะไขมันในเลือดสูง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลุ่มอาการเนโฟรติกในฐานะกลุ่มอาการและประเภททางพยาธิวิทยา: ลักษณะเฉพาะที่กำหนด ภาวะบาดเจ็บของเซลล์โพโดไซต์ที่เป็นสาเหตุหลัก โรคโกลเมอรูลัสหลักที่ทำให้เกิด และภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะเจาะจง บทความนี้จะกล่าวถึงภาวะเฉพาะเจาะจงเพื่อเป็นตัวอย่างของกลไกการเกิดโรค มากกว่าการให้คำแนะนำในการจัดการรักษา

Core questions

• การบาดเจ็บใดต่อตัวกรองของโกลเมอรูลัสที่ทำให้เกิดการสูญเสียโปรตีนจำนวนมาก?
• โรคโกลเมอรูลัสใดที่ทำให้เกิดภาพของกลุ่มอาการเนโฟรติกเป็นหลักมากกว่ากลุ่มอาการเนฟริติก?
• ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ ภาวะบวมน้ำ ภาวะไขมันในเลือดสูง และความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันเกิดขึ้นได้อย่างไรจากภาวะโปรตีนในปัสสาวะสูง?
• กลุ่มอาการเนโฟรติกแตกต่างกันอย่างไรในเด็กและผู้ใหญ่?

Key concepts

• ภาวะโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก (Nephrotic-range proteinuria)
• ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำและภาวะบวมน้ำ
• การบาดเจ็บของเซลล์โพโดไซต์และการลบเลือนของเท้าเซลล์โพโดไซต์
• โรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด (Minimal change disease)
• โรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วน (Focal segmental glomerulosclerosis)
• โรคไตอักเสบเมมเบรนัส (Membranous nephropathy)
• ภาวะไขมันในเลือดสูงและแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
• สาเหตุปฐมภูมิเทียบกับสาเหตุทุติยภูมิ

Mechanisms

กลุ่มอาการเนโฟรติกเกิดจากการบาดเจ็บต่อตัวกรองของโกลเมอรูลัส โดยเฉพาะอย่างยิ่งเซลล์โพโดไซต์และช่องว่างระหว่างเซลล์ (slit diaphragms) ซึ่งโดยปกติจะจำกัดการผ่านของโปรตีนในพลาสมา เมื่อตัวกรองนี้ถูกทำลาย อัลบูมินและโปรตีนอื่นๆ จำนวนมากจะรั่วไหลเข้าสู่ปัสสาวะ ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำที่เกิดขึ้นจะลดความดันออนโคติกของพลาสมา และร่วมกับการจัดการโซเดียมในไตที่เปลี่ยนแปลงไป จะส่งเสริมให้เกิดภาวะบวมน้ำ ตับจะเพิ่มการสังเคราะห์ไลโปโปรตีนเพื่อตอบสนองต่อความดันออนโคติกที่ต่ำ ทำให้เกิดภาวะไขมันในเลือดสูง และการสูญเสียโปรตีนควบคุมทางปัสสาวะมีส่วนทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวง่ายและมีแนวโน้มที่จะเกิดลิ่มเลือดอุดตัน รอยโรคของเซลล์โพโดไซต์ที่จำเพาะเจาะจงจะแตกต่างกันไปในโรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด โรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วน และโรคไตอักเสบเมมเบรนัส

Clinical relevance

กลุ่มอาการเนโฟรติกเป็นการแสดงออกที่สำคัญของโรคโกลเมอรูลัส และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อไตในผู้ใหญ่ และภาวะแทรกซ้อนของกลุ่มอาการนี้ทำให้การรับรู้รูปแบบของโรคเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินหลักฐานในสาขาวิชาไตวิทยาและพยาธิวิทยา บทความนี้อธิบายว่ากลุ่มอาการและสาเหตุของกลุ่มอาการนี้ถูกจัดประเภทและศึกษาอย่างไร และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ในเด็ก กลุ่มอาการเนโฟรติกที่ไม่ทราบสาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากโรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด และโดยทั่วไปจะตอบสนองต่อคอร์ติโคสเตียรอยด์ ในขณะที่ในผู้ใหญ่ สาเหตุพื้นฐานมีความหลากหลายมากกว่า และรวมถึงโรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วน โรคไตอักเสบเมมเบรนัส และสาเหตุทุติยภูมิ เช่น โรคเบาหวาน ความถี่สัมพัทธ์ของรอยโรคเหล่านี้แตกต่างกันไปตามอายุและภูมิศาสตร์

History

การรวมกันของภาวะโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ ภาวะบวมน้ำ และภาวะไขมันในเลือดสูง ได้รับการยอมรับว่าเป็นกลุ่มอาการที่แตกต่างกันก่อนที่จะเข้าใจพื้นฐานของโกลเมอรูลัส การถือกำเนิดของการตรวจชิ้นเนื้อไตและการใช้กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนได้เผยให้เห็นการลบเลือนของเท้าเซลล์โพโดไซต์ (podocyte foot-process effacement) ซึ่งเป็นลักษณะร่วมกัน และการจำแนกลักษณะที่ก้าวหน้าของโรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุด โรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วน และโรคไตอักเสบเมมเบรนัส ได้ชี้แจงสเปกตรัมของโรคพื้นฐาน

Debates

ความแตกต่างระหว่างโรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดและโรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วนมีความชัดเจนหรือไม่?

โรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดและโรคโกลเมอรูโลสเคลอโรซิสเฉพาะส่วนปฐมภูมิบางครั้งถูกมองว่าเป็นความต่อเนื่องของการบาดเจ็บของเซลล์โพโดไซต์มากกว่าเป็นโรคที่แยกจากกันโดยสิ้นเชิง เนื่องจากวิธีการเก็บตัวอย่างและการดำเนินของโรคอาจทำให้ขอบเขตทางจุลพยาธิวิทยาไม่ชัดเจน

Seminal works

• noone-2018
• dagati-2011
• benzing-2021

Frequently asked questions

อะไรคือนิยามของกลุ่มอาการเนโฟรติก?

นิยามโดยภาวะโปรตีนในปัสสาวะสูงมาก (nephrotic-range) ร่วมกับภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำและภาวะบวมน้ำ ซึ่งสะท้อนถึงการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของตัวกรองของโกลเมอรูลัส; ภาวะไขมันในเลือดสูงเป็นลักษณะเพิ่มเติมที่พบบ่อย

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการเนโฟรติกในเด็กคืออะไร?

โรคการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของกลุ่มอาการเนโฟรติกที่ไม่ทราบสาเหตุในเด็ก และโดยทั่วไปจะตอบสนองต่อการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์