การลดระดับยา, ระยะเวลาที่เหมาะสม และการให้ยา

เมื่อเริ่มการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพแล้ว การบริหารจัดการยาจะดำเนินต่อไปผ่านการตัดสินใจที่จะจำกัดขอบเขตของยา การกำหนดระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม และการปรับขนาดยาให้เหมาะสมที่สุด การลดระดับยาจะช่วยปรับปรุงการรักษาด้วยยาแบบกว้างๆ ให้แคบลงเป็นยาที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้นเมื่อข้อมูลการวินิจฉัยเอื้ออำนวย การให้ความสำคัญกับระยะเวลาสะท้อนให้เห็นถึงหลักฐานที่เพิ่มขึ้นว่า สำหรับการติดเชื้อหลายชนิด การรักษาในระยะเวลาที่สั้นกว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการรักษาในระยะเวลาที่ยาวกว่า

Definition

การลดระดับยา, ระยะเวลาที่เหมาะสม และการให้ยา หมายถึง แนวปฏิบัติในการบริหารจัดการยาเพื่อจำกัดขอบเขตของการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพแบบกว้างๆ เมื่อข้อมูลเอื้ออำนวย การจำกัดระยะเวลาการรักษาตามหลักฐานที่สนับสนุน และการปรับขนาดยาให้เหมาะสมที่สุดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพสูงสุดในขณะที่ลดความเป็นพิษและการเลือกเชื้อดื้อยา

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมหลักการบริหารจัดการยาหลังการเริ่มต้นสามประการ ได้แก่ การลดระดับการรักษาแบบกว้างๆ การเลือกช่วงเวลาการรักษาที่เหมาะสม และแนวคิดทั่วไปของการปรับขนาดยาให้เหมาะสมที่สุด (รวมถึงเหตุผลสำหรับการปรับให้เหมาะสมทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์) โดยจะกล่าวถึงสิ่งเหล่านี้ในฐานะหลักการและหัวข้อการประเมินหลักฐาน และไม่มีคำแนะนำเฉพาะเจาะจงเกี่ยวกับยา ขนาดยา หรือระยะเวลาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• การลดระดับยาคืออะไร และเมื่อใดจึงจะสามารถทำได้?
• เหตุใด 'สั้นกว่าดีกว่า' จึงกลายเป็นประเด็นสำคัญในการบริหารจัดการยาสำหรับระยะเวลาการรักษา?
• เหตุใดการปรับขนาดยาให้เหมาะสมจึงมีความสำคัญต่อทั้งประสิทธิภาพและการดื้อยา?
• ผลที่ไม่พึงประสงค์ใดบ้างที่ตามมาจากการรักษาที่ยืดเยื้อหรือกว้างเกินความจำเป็น?

Key concepts

• การลดระดับยา (การปรับปรุงให้เหมาะสม)
• ระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม
• การรักษาในระยะเวลาที่สั้นลง
• การปรับให้เหมาะสมทางเภสัชจลนศาสตร์-เภสัชพลศาสตร์
• การเปลี่ยนจากยาฉีดเป็นยากิน
• ผลกระทบข้างเคียงและการติดเชื้อ Clostridioides difficile

Mechanisms

การลดระดับยาขึ้นอยู่กับการได้รับข้อมูลการวินิจฉัย: การรักษาด้วยยาแบบกว้างๆ ที่เลือกใช้เพื่อครอบคลุมเชื้อโรคที่น่าจะเป็นไปได้ก่อนที่จะมีการระบุเชื้อ สามารถจำกัดขอบเขตได้เมื่อข้อมูลการเพาะเชื้อและความไวของเชื้อระบุชนิดของจุลชีพ ซึ่งจะช่วยลดการสัมผัสของจุลชีพในวงกว้างต่อยาที่มีฤทธิ์กว้าง ระยะเวลามีความสำคัญเนื่องจากแรงกดดันในการคัดเลือกต่อจุลชีพที่อาศัยอยู่และจุลชีพในสิ่งแวดล้อมจะสะสมเพิ่มขึ้นในแต่ละวันที่ได้รับยา ดังนั้น การขยายระยะเวลาการรักษาโดยไม่จำเป็นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการดื้อยาและผลข้างเคียง รวมถึงการติดเชื้อ Clostridioides difficile โดยไม่มีประโยชน์เพิ่มเติม การปรับขนาดยาให้เหมาะสมจะใช้หลักการทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์เพื่อให้ระดับยาเพียงพอที่จะมีประสิทธิภาพ แต่ไม่ยืดเยื้อเกินไป ซึ่งส่งผลต่อการเลือกเชื้อดื้อยาด้วยเช่นกัน

Clinical relevance

หลักการเหล่านี้เป็นแนวทางที่แพทย์และทีมบริหารจัดการยาใช้ในการประเมินการรักษาใหม่หลังจากที่ได้เริ่มต้นไปแล้ว และเป็นหัวใจสำคัญในการประเมินวรรณกรรมเกี่ยวกับระยะเวลาและการลดระดับยา หลักฐานจากการทดลองที่สะสมมาซึ่งสรุปในรูปแบบของบทความและแนวทางปฏิบัติสนับสนุนการรักษาในระยะเวลาที่สั้นลงสำหรับการติดเชื้อทั่วไปหลายชนิด และการลดการสัมผัสยาที่ไม่จำเป็นเชื่อมโยงกับอัตราการดื้อยาและการติดเชื้อ Clostridioides difficile ที่ลดลง บทความนี้อธิบายหลักการเหล่านี้และหลักฐานที่สนับสนุน และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจเกี่ยวกับการให้ยาหรือการรักษาเฉพาะบุคคล; ไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยา

Evidence & guidelines

แนวทางการปฏิบัติของ IDSA/SHEA ปี 2016 สนับสนุนการลดระดับยา การปรับระยะเวลาให้เหมาะสม และการปรับขนาดยาให้เหมาะสมในฐานะการแทรกแซงการบริหารจัดการยา; Spellberg (2016) สรุปการเปลี่ยนแปลงไปสู่การรักษาในระยะเวลาที่สั้นลง; Schuts และคณะ (2016) วิเคราะห์อภิมานวัตถุประสงค์ของการบริหารจัดการยา; และแนวทางการรักษา Clostridioides difficile ของ IDSA/SHEA ปี 2017 (McDonald et al., 2018) บันทึกอันตรายสำคัญของการสัมผัสยาต้านจุลชีพที่มากเกินไป

History

ตลอดช่วงเวลาส่วนใหญ่ของยุคยาปฏิชีวนะ ระยะเวลาการรักษาถูกกำหนดโดยธรรมเนียมปฏิบัติมากกว่าหลักฐานจากการทดลอง ซึ่งมักจะผิดพลาดโดยการให้ยานานเกินไป ตลอดช่วงปี 2000 และ 2010 การทดลองแบบสุ่มหลายครั้งในการติดเชื้อปอดอักเสบ การติดเชื้อในช่องท้อง และอาการอื่นๆ พบว่าการรักษาในระยะเวลาที่สั้นกว่าไม่ด้อยกว่าการรักษาในระยะเวลาที่ยาวกว่า ซึ่งเป็นผลงานที่สรุปในวรรณกรรมด้านการบริหารจัดการยาภายใต้สโลแกนที่ว่า 'สั้นกว่าดีกว่า' ควบคู่ไปกับการพัฒนาแนวปฏิบัติในการลดระดับยาและการปรับขนาดยาให้เหมาะสม

Debates

ระยะเวลาการรักษาสามารถลดลงได้อย่างปลอดภัยเพียงใด?

การทดลองสนับสนุนการรักษาในระยะเวลาที่สั้นลงสำหรับการติดเชื้อหลายชนิด แต่ระยะเวลาที่เหมาะสมนั้นจำเพาะเจาะจงกับแต่ละกลุ่มอาการและไม่สม่ำเสมอ ขีดจำกัดของการลดระยะเวลาอย่างปลอดภัย และการติดเชื้อใดที่ยังคงต้องการการรักษาที่ยาวนานกว่า ยังคงเป็นคำถามที่กำลังมีการศึกษาอยู่

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

การลดระดับยาปฏิชีวนะคืออะไร?

การลดระดับยาคือการจำกัดขอบเขตของการรักษาด้วยยาแบบกว้างๆ ให้เป็นยาที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้น หรือการหยุดยา เมื่อข้อมูลการวินิจฉัย เช่น การเพาะเชื้อและความไวของเชื้อ ทำให้สามารถเลือกยาที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้นได้

เหตุใดระยะเวลาการรักษาจึงมีความสำคัญต่อการดื้อยา?

การสัมผัสยาต้านจุลชีพเพิ่มเติมในแต่ละวันจะเพิ่มแรงกดดันในการคัดเลือกต่อจุลชีพที่อาศัยอยู่และจุลชีพในสิ่งแวดล้อม และเพิ่มความเสี่ยง เช่น การติดเชื้อ Clostridioides difficile ดังนั้น การจำกัดการรักษาให้อยู่ในระยะเวลาที่หลักฐานสนับสนุนจึงเป็นเป้าหมายของการบริหารจัดการยา