หลักการและการปฏิบัติการบริหารจัดการยาต้านจุลชีพ

การบริหารจัดการยาต้านจุลชีพ (Antimicrobial stewardship) คือชุดของกิจกรรมที่ประสานงานกันซึ่งออกแบบมาเพื่อส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม โดยมีเป้าหมายเพื่อปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วย ลดการดื้อยาต้านจุลชีพ และจำกัดการแพร่กระจายของการติดเชื้อที่เกิดจากเชื้อดื้อยาหลายชนิด ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของการศึกษาเรื่องการดื้อยาต้านจุลชีพ การบริหารจัดการนี้เชื่อมโยงชีววิทยาของการดื้อยากับแนวปฏิบัติเชิงองค์กร พฤติกรรม และทางคลินิกที่ควบคุมวิธีการเลือก ขนาดยา และการหยุดใช้ยาต้านจุลชีพ

Definition

การบริหารจัดการยาต้านจุลชีพ หมายถึงการแทรกแซงที่ประสานงานกันซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อวัดและปรับปรุงการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม โดยส่งเสริมการเลือกยาที่เหมาะสมที่สุด ขนาดยา ระยะเวลา และช่องทางการให้ยา เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีที่สุด ในขณะที่ลดความเป็นพิษ การคัดเลือกเชื้อดื้อยา และค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น

Scope

ส่วนนี้จะแนะนำผู้อ่านให้รู้จักกับการบริหารจัดการในฐานะสาขาวิชา: เหตุผลของมันในวิกฤตการดื้อยา หลักการสำคัญที่กำหนดการสั่งจ่ายยาที่เหมาะสม และโครงสร้างสถาบันที่นำหลักการเหล่านั้นไปปฏิบัติ โดยจะจัดกลุ่มหัวข้อโดยละเอียดเกี่ยวกับหลักการสั่งจ่ายยา การบำบัดที่ขับเคลื่อนด้วยการวินิจฉัย การลดระดับยาและระยะเวลา และการนำโปรแกรมไปใช้ ซึ่งจะกำหนดให้การบริหารจัดการเป็นเรื่องระดับระบบและการศึกษา และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับคำแนะนำการสั่งจ่ายยาเฉพาะบุคคล

Sub-topics

• หลักการสำคัญของการบริหารจัดการยาต้านจุลชีพ
• การลดระดับยา, ระยะเวลาที่เหมาะสม และการให้ยา
• การสั่งใช้ยาต้านจุลชีพโดยอาศัยการวินิจฉัยโรคเป็นหลัก
• การนำโปรแกรมการบริหารจัดการยาต้านจุลชีพไปปฏิบัติและผลลัพธ์

Core questions

• เหตุใดวิธีการใช้ยาต้านจุลชีพจึงขับเคลื่อนการเกิดขึ้นและการแพร่กระจายของการดื้อยา?
• อะไรคือสิ่งที่แยกแยะการใช้ยาต้านจุลชีพที่เหมาะสมจากการใช้ที่ไม่เหมาะสม?
• โครงสร้าง การแทรกแซง และตัวชี้วัดใดที่ช่วยให้สถาบันสามารถปรับปรุงการสั่งจ่ายยาได้?
• จะรักษาสมดุลระหว่างประโยชน์ของการบริหารจัดการต่อผู้ป่วยแต่ละรายกับประโยชน์ต่อประชากรในวงกว้างได้อย่างไร?

Key concepts

• แรงกดดันในการคัดเลือกจากการสัมผัสยาต้านจุลชีพ
• การใช้ที่เหมาะสม (ยาที่ถูกต้อง ขนาดยา ระยะเวลา ช่องทาง)
• การตรวจสอบเชิงรุกและข้อเสนอแนะ
• การจำกัดรายการยาและการอนุมัติล่วงหน้า
• การลดระดับยา
• ความเสียหายข้างเคียง (การดื้อยาและการติดเชื้อ Clostridioides difficile)
• ทีมบริหารจัดการสหสาขาวิชาชีพ
• ตัวชี้วัดการบริหารจัดการ (วันของการรักษา ปริมาณยาที่กำหนดต่อวัน)

Mechanisms

การสัมผัสของประชากรจุลชีพกับยาต้านจุลชีพทุกครั้งจะสร้างแรงกดดันในการคัดเลือกที่เอื้อต่อการอยู่รอดของเชื้อดื้อยา ดังนั้น การลดการสัมผัสที่ไม่จำเป็นหรือกว้างขวางและยืดเยื้อเกินไปจึงเป็นกลไกหลักที่การบริหารจัดการช่วยชะลอการดื้อยา โปรแกรมการบริหารจัดการจะนำหลักการนี้ไปปฏิบัติผ่านการแทรกแซงที่ได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานจำนวนน้อย ซึ่งการตรวจสอบเชิงรุกพร้อมข้อเสนอแนะแก่ผู้สั่งจ่ายยา และการจำกัดรายการยาพร้อมการอนุมัติล่วงหน้าเป็นสองกลยุทธ์หลัก โดยได้รับการสนับสนุนจากการพัฒนาแนวปฏิบัติ การให้ความรู้ และการบูรณาการข้อมูลจุลชีววิทยาและเภสัชกรรมเข้ากับการตัดสินใจสั่งจ่ายยา

Clinical relevance

การบริหารจัดการอยู่ตรงกลางระหว่างจุลชีววิทยา เภสัชวิทยา และการปฏิบัติในระบบสุขภาพ และการทำความเข้าใจสิ่งนี้เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินหลักฐานและความรู้ด้านการป้องกันการติดเชื้อในสาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพทั้งหมด การทบทวนอย่างเป็นระบบบ่งชี้ว่าการแทรกแซงการบริหารจัดการสามารถเพิ่มการสั่งจ่ายยาที่สอดคล้องกับแนวปฏิบัติและลดระยะเวลาการบำบัดที่ไม่จำเป็นโดยไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย และสามารถลดการติดเชื้อดื้อยาและอัตราการติดเชื้อ Clostridioides difficile ได้ บทความนี้อธิบายวิธีการศึกษาผลกระทบระดับระบบเหล่านั้น และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การดื้อยาต้านจุลชีพเป็นภัยคุกคามต่อสาธารณสุขทั่วโลก ซึ่งถูกขับเคลื่อนโดยปริมาณและรูปแบบการบริโภคยาต้านจุลชีพในการแพทย์ของมนุษย์ เกษตรกรรม และสิ่งแวดล้อม การบริหารจัดการเกิดขึ้นเป็นหนึ่งในการตอบสนองหลักที่แนะนำโดยสมาคมวิชาชีพและหน่วยงานสาธารณสุข และปัจจุบันการบริโภคยาต้านจุลชีพได้รับการติดตามอย่างสม่ำเสมอในระดับโรงพยาบาล ระดับชาติ และระดับนานาชาติ เพื่อเป็นเป้าหมายสำหรับการวัดผลการบริหารจัดการ

Evidence & guidelines

สมาคมโรคติดเชื้อแห่งอเมริกา (Infectious Diseases Society of America) และสมาคมระบาดวิทยาการดูแลสุขภาพแห่งอเมริกา (Society for Healthcare Epidemiology of America) ได้ออกแนวทางพื้นฐานสำหรับการพัฒนาโปรแกรมการบริหารจัดการในสถาบันในปี 2550 และแนวทางการนำไปปฏิบัติที่ขยายอย่างมากในปี 2559 การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane (Davey et al., 2017) และการทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของวัตถุประสงค์การบริหารจัดการ (Schuts et al., 2016) สรุปฐานหลักฐานที่สนับสนุน

History

ความกังวลเกี่ยวกับการใช้ยาต้านจุลชีพในทางที่ผิดมีมาตั้งแต่ช่วงแรกเริ่มของยุคยาปฏิชีวนะ แต่การบริหารจัดการในฐานะสาขาวิชาสถาบันที่มีการจัดระเบียบได้ตกผลึกในช่วงทศวรรษ 2000 เมื่อการดื้อยาที่เร่งตัวขึ้นและท่อส่งยาที่ลดลงกระตุ้นให้สมาคมวิชาชีพกำหนดแนวทางโปรแกรมอย่างเป็นทางการ แนวทาง IDSA/SHEA ปี 2550 ได้กำหนดแม่แบบของโปรแกรมสหสาขาวิชาชีพที่สร้างขึ้นจากการตรวจสอบและข้อเสนอแนะ และการจำกัดรายการยา และการปรับปรุงในปี 2559 ได้ขยายฐานหลักฐานและรายการการแทรกแซง

Debates

การจำกัดเทียบกับการโน้มน้าวใจในฐานะกลยุทธ์หลักของการบริหารจัดการ

การแทรกแซงแบบจำกัด (การอนุมัติล่วงหน้า การจำกัดรายการยา) สามารถเปลี่ยนแปลงการสั่งจ่ายยาได้อย่างรวดเร็ว แต่อาจทำให้การสั่งจ่ายยาเปลี่ยนไปที่อื่นและสร้างความตึงเครียดกับความสัมพันธ์ของผู้สั่งจ่ายยา ในขณะที่การแทรกแซงแบบโน้มน้าวใจ (การตรวจสอบและข้อเสนอแนะ การให้ความรู้) จะออกฤทธิ์ช้ากว่า หลักฐานสนับสนุนทั้งสองวิธี และความสมดุลที่เหมาะสมยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Seminal works

• dellit-2007
• barlam-2016
• davey-2017

Frequently asked questions

การบริหารจัดการยาต้านจุลชีพเกี่ยวข้องกับการดื้อยาต้านจุลชีพอย่างไร?

การดื้อยาถูกขับเคลื่อนส่วนใหญ่โดยวิธีการใช้ยาต้านจุลชีพ; การบริหารจัดการคือชุดของการปฏิบัติที่ประสานงานกันซึ่งมีเป้าหมายเพื่อให้การใช้นั้นเหมาะสม ซึ่งจะช่วยลดแรงกดดันในการคัดเลือกที่ส่งเสริมการดื้อยา

การบริหารจัดการเป็นเพียงการใช้ยาปฏิชีวนะให้น้อยลงเท่านั้นหรือไม่?

ไม่ การบริหารจัดการส่งเสริมยาที่เหมาะสมที่สุด ขนาดยา ระยะเวลา และช่องทางสำหรับแต่ละสถานการณ์ ซึ่งบางครั้งหมายถึงการเริ่มการรักษาที่มีประสิทธิภาพอย่างรวดเร็ว และบางครั้งหมายถึงการลดระดับยา การลดระยะเวลา หรือการหยุดยา; เป้าหมายคือความเหมาะสมมากกว่าการลดลงเพียงอย่างเดียว