การพัฒนาแนวปฏิบัติและการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์

การพัฒนาแนวปฏิบัติเป็นกระบวนการที่มีโครงสร้างในการเปลี่ยนชุดข้อมูลงานวิจัยให้เป็นข้อเสนอแนะที่นำไปปฏิบัติได้: การกำหนดคำถาม การรวบรวมและสังเคราะห์หลักฐานอย่างเป็นระบบ การตัดสินความน่าเชื่อถือของหลักฐาน และการชั่งน้ำหนักประโยชน์เทียบกับอันตราย เพื่อให้ได้ข้อเสนอแนะที่มีความแข็งแกร่งอย่างชัดเจน ในกรณีของการบาดเจ็บ ซึ่งข้อมูลจากการสุ่มตัวอย่างที่มีคุณภาพสูงมักจะหายาก กระบวนการนี้จะต้องมีความโปร่งใสเกี่ยวกับสิ่งที่ทราบและไม่ทราบ

Definition

การพัฒนาแนวปฏิบัติและการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์คือการระบุ การประเมิน และการรวมหลักฐานงานวิจัยอย่างเป็นระบบ ตามด้วยการตัดสินอย่างมีโครงสร้างเกี่ยวกับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน และความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตราย เพื่อสร้างข้อเสนอแนะสำหรับการปฏิบัติทางคลินิกที่จัดระดับไว้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์ (การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน) การให้ระดับความน่าเชื่อถือของหลักฐาน การแยกความน่าเชื่อถือของหลักฐานออกจากความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะ และมาตรฐานการประเมินและการรายงานที่ควบคุมแนวปฏิบัติที่น่าเชื่อถือ หัวข้อนี้เป็นระเบียบวิธีวิจัยและไม่ได้กำหนดการจัดการการบาดเจ็บเฉพาะใดๆ

Core questions

• ความน่าเชื่อถือของชุดหลักฐานถูกจัดระดับอย่างไร และเหตุใดจึงแยกออกจากความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะ?
• การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานถูกนำมาใช้เพื่อสรุปสิ่งที่หลักฐานแสดงให้เห็นอย่างไร?
• อะไรทำให้แนวปฏิบัติมีความน่าเชื่อถือ และคุณภาพของแนวปฏิบัติถูกประเมินและรายงานอย่างไร?

Key concepts

• การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน
• ความน่าเชื่อถือ (คุณภาพ) ของหลักฐาน
• ความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะ
• กรอบการทำงาน GRADE
• กรอบการทำงานหลักฐานสู่การตัดสินใจ
• การประเมินแนวปฏิบัติ (AGREE II)
• ความขัดแย้งทางผลประโยชน์และการจัดองค์ประกอบของคณะทำงาน

Mechanisms

ผู้พัฒนาจะกำหนดคำถามที่มีโครงสร้าง จากนั้นสังเคราะห์งานวิจัยที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมักจะทำในเชิงปริมาณผ่านการวิเคราะห์อภิมาน กรอบการทำงานเช่น GRADE จะให้คะแนนความน่าเชื่อถือของหลักฐานสำหรับแต่ละผลลัพธ์ — เริ่มต้นจากการออกแบบการศึกษาและให้คะแนนเพิ่มขึ้นหรือลดลงสำหรับความเสี่ยงของอคติ ความไม่สอดคล้องกัน ความไม่ตรงกัน ความไม่แม่นยำ และอคติในการตีพิมพ์ — จากนั้นแยกความน่าเชื่อถือดังกล่าวออกจากความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะที่ได้ ซึ่งจะชั่งน้ำหนักความสมดุลของประโยชน์และอันตราย ค่านิยมของผู้ป่วย และความเป็นไปได้ (Guyatt et al., 2011; Atkins et al., 2004) เครื่องมือการรายงานและการประเมินเช่น AGREE II จะประเมินว่าแนวปฏิบัติได้รับการพัฒนาอย่างเข้มงวดและโปร่งใสหรือไม่ (Brouwers et al., 2010)

Clinical relevance

การทราบว่าแนวปฏิบัติถูกสร้างและจัดระดับอย่างไรช่วยให้ผู้อ่านตัดสินใจได้ว่าข้อเสนอแนะที่กำหนดมีความน่าเชื่อถือมากน้อยเพียงใด และข้อเสนอแนะนั้นตั้งอยู่บนหลักฐานที่อ่อนแอหรือไม่ตรงกันหรือไม่ หัวข้อนี้อธิบายกลไกของข้อเสนอแนะมากกว่าที่จะเป็นแนวทางโดยตรงในการดูแลผู้ป่วย

Evidence & guidelines

แนวปฏิบัติการบาดเจ็บร่วมสมัย เช่น แนวปฏิบัติยุโรปเกี่ยวกับการตกเลือดรุนแรงและภาวะเลือดออกผิดปกติ (Rossaint et al., 2023) สร้างขึ้นจากการสังเคราะห์หลักฐานเชิงประจักษ์อย่างเป็นระบบและจัดระดับด้วยกรอบการทำงานเช่น GRADE ในขณะที่เครื่องมือประเมินเช่น AGREE II ให้มาตรฐานร่วมกันสำหรับการตัดสินความเข้มงวดของแนวปฏิบัติใดๆ (Guyatt et al., 2011; Brouwers et al., 2010)

History

การจัดระดับหลักฐานอย่างเป็นทางการพัฒนามาจากลำดับชั้นของหลักฐานในช่วงทศวรรษ 1970 และ 1980 ไปสู่แนวทาง GRADE ในช่วงทศวรรษ 2000 ซึ่งได้กำหนดมาตรฐานวิธีการให้คะแนนและรายงานความน่าเชื่อถือของหลักฐานและความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะ ในขณะเดียวกัน เครื่องมือประเมินเช่น AGREE และ AGREE II ได้กำหนดเกณฑ์สำหรับการพัฒนาแนวปฏิบัติที่น่าเชื่อถือ และโครงการแนวปฏิบัติการบาดเจ็บได้นำวิธีการเหล่านี้มาใช้

Debates

ข้อเสนอแนะที่แข็งแกร่งควรตั้งอยู่บนหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำหรือไม่?

โดยทั่วไป GRADE ไม่สนับสนุนข้อเสนอแนะที่แข็งแกร่งจากหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำ แต่มีข้อยกเว้นที่ได้รับการยอมรับ; ในกรณีของการบาดเจ็บ ซึ่งข้อมูลจากการสุ่มตัวอย่างมีจำกัด คณะทำงานจะต้องรักษาสมดุลระหว่างความต้องการแนวทางที่นำไปปฏิบัติได้กับความเสี่ยงของการกล่าวอ้างความมั่นใจเกินจริง

Key figures

• Gordon Guyatt
• Holger Schünemann
• Melissa Brouwers

Seminal works

• grade-bmj-2004
• guyatt-2011-grade
• brouwers-2010-agree

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างความน่าเชื่อถือของหลักฐานและความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะคืออะไร?

ความน่าเชื่อถือของหลักฐานสะท้อนถึงความมั่นใจของเราในผลกระทบที่ประมาณการไว้; ความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะยังรวมถึงความสมดุลของประโยชน์และอันตราย ค่านิยมของผู้ป่วย และความเป็นไปได้ ดังนั้นความแข็งแกร่งของข้อเสนอแนะจึงไม่ได้ถูกกำหนดโดยความน่าเชื่อถือของหลักฐานเพียงอย่างเดียว

เหตุใดแนวปฏิบัติการบาดเจ็บมักจะอาศัยหลักฐานที่มีความน่าเชื่อถือต่ำกว่า?

คำถามเกี่ยวกับการบาดเจ็บจำนวนมากยากที่จะศึกษาด้วยการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ ดังนั้นแนวปฏิบัติจึงมักจะสังเคราะห์หลักฐานจากการสังเกตและหลักฐานทางอ้อม และต้องระบุความน่าเชื่อถือที่ได้มาอย่างโปร่งใส