ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากในภาวะวิกฤต

ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากในภาวะวิกฤตคือความผิดปกติของการห้ามเลือดที่เกิดขึ้นพร้อมกับภาวะอักเสบที่รุนแรง เช่น ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะบาดเจ็บรุนแรง การอักเสบและการแข็งตัวของเลือดมีความเชื่อมโยงกันอย่างใกล้ชิด ดังนั้นการตอบสนองของร่างกายที่ผิดปกติอาจส่งเสริมให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก และในขณะเดียวกันก็ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายจากการใช้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือด ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจนำไปสู่ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation)

Definition

ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากในภาวะวิกฤตหมายถึงความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลังของระบบการห้ามเลือดที่เกิดจากการอักเสบทั่วร่างกายและการบาดเจ็บของเยื่อบุหลอดเลือด ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด การทำงานที่บกพร่องของระบบต้านการแข็งตัวของเลือดและระบบสลายลิ่มเลือด และการใช้เกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ตั้งแต่การกระตุ้นที่ได้รับการชดเชยไปจนถึงภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจายที่ชัดเจน

Scope

บทความนี้อธิบายถึงการสื่อสารแบบสองทางระหว่างการอักเสบและการแข็งตัวของเลือด แนวคิดของภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (immunothrombosis) และสเปกตรัมตั้งแต่ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากที่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดไปจนถึงภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย เป็นข้อมูลอ้างอิงทางพยาธิสรีรวิทยาและไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด การให้เลือด หรือแนวทางการรักษาอื่น ๆ สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• การอักเสบและการแข็งตัวของเลือดเชื่อมโยงกันทางกลไกอย่างไรในระหว่างภาวะวิกฤต?
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกันคืออะไร และกลายเป็นอันตรายได้อย่างไร?
• กระบวนการเดียวกันนี้ทำให้เกิดทั้งภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กและภาวะเลือดออกได้อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากที่ได้รับการชดเชยกับภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย?

Key concepts

• การสื่อสารระหว่างการอักเสบและการแข็งตัวของเลือด
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน
• การกระตุ้นที่ขับเคลื่อนด้วยทิชชูแฟกเตอร์
• การทำงานที่บกพร่องของระบบต้านการแข็งตัวของเลือด
• การยับยั้งการสลายลิ่มเลือด
• การใช้เกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด
• ภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย (DIC)

Mechanisms

การอักเสบทั่วร่างกายและการบาดเจ็บของเยื่อบุหลอดเลือดทำให้เกิดและกระตุ้นทิชชูแฟกเตอร์ (tissue factor) ซึ่งกระตุ้นการแข็งตัวของเลือด ในขณะที่ระบบต้านการแข็งตัวของเลือดตามธรรมชาติและการสลายลิ่มเลือดก็บกพร่องไปพร้อมกัน การสร้างทรอมบิน (thrombin) และการกระตุ้นเกล็ดเลือดส่งเสริมการสะสมของไฟบริน (fibrin) ในหลอดเลือด ในฐานะที่เป็นส่วนหนึ่งของภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดที่ได้รับการอนุรักษ์ไว้ในวิวัฒนาการ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกันนี้สามารถช่วยยับยั้งเชื้อโรคได้ แต่เมื่อเกิดความผิดปกติ จะทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กอย่างกว้างขวาง ซึ่งส่งผลต่อการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติ การกระตุ้นอย่างต่อเนื่องจะใช้เกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นความผิดปกติเดียวกันที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันก็สามารถทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายจากการใช้ปัจจัยเหล่านี้ได้ จุดสิ้นสุดที่รุนแรงและไม่ได้รับการชดเชยของสเปกตรัมนี้คือภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation) (Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016)

Clinical relevance

ภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากเชื่อมโยงการตอบสนองของการอักเสบทั่วร่างกายและการตอบสนองของเยื่อบุหลอดเลือดในภาวะวิกฤตเข้ากับภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กและการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติ และเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและภาวะบาดเจ็บรุนแรงมีอัตราการเสียชีวิตสูง บทความนี้อธิบายชีววิทยาพื้นฐานและแนวคิดของภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจายเพื่อเป็นแนวทาง เป็นการอธิบายเชิงพรรณนาและไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยาต้านการแข็งตัวของเลือด เกณฑ์การให้เลือด หรือคำแนะนำการจัดการรายบุคคล

History

ความเข้าใจเกี่ยวกับความผิดปกติของการห้ามเลือดในภาวะวิกฤตได้พัฒนาจากการอธิบายภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจายว่าเป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการใช้ปัจจัยไปสู่มุมมองแบบบูรณาการของการอักเสบและการแข็งตัวของเลือดในฐานะระบบที่เชื่อมโยงกัน บทความทบทวนโดย Levi และคณะได้สร้างแนวคิดทางคลินิกของภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย และการกำหนดกรอบของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในฐานะตัวกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดโดย Engelmann และ Massberg ในปี 2013 ได้นำเสนอภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน (immunothrombosis) ซึ่งเป็นการปรับกรอบภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากให้เป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองการป้องกันของร่างกายที่กลายเป็นอันตรายเมื่อเกิดความผิดปกติ

Debates

ควรปรับเปลี่ยนภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากในภาวะวิกฤตด้วยยาหรือไม่?

เนื่องจากการแข็งตัวของเลือดที่ถูกกระตุ้นมีส่วนทำให้การทำงานของอวัยวะผิดปกติ จึงมีการสำรวจกลยุทธ์ในการปรับเปลี่ยนภาวะนี้ แต่หลักฐานสำหรับการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยาเสริมการห้ามเลือดในภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในกระแสเลือดนั้นยังไม่ชัดเจนและเป็นที่ถกเถียงกัน การป้องกันลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยวิกฤตมีหลักฐานที่แข็งแกร่งกว่าสำหรับการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมากกว่ากลยุทธ์การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ปรับเปลี่ยนโรคสำหรับภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากเอง

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกันคืออะไร?

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกิดจากภูมิคุ้มกันคือแนวคิดที่ว่าการก่อตัวของลิ่มเลือดเป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองของภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด ซึ่งช่วยยับยั้งเชื้อโรคภายในหลอดเลือด เมื่อกระบวนการนี้ผิดปกติในภาวะวิกฤต จะส่งผลให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็กที่เป็นอันตรายและการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติ

ทำไมผู้ป่วยวิกฤตจึงสามารถมีทั้งภาวะลิ่มเลือดอุดตันและภาวะเลือดออกได้?

การแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในขณะที่ใช้เกล็ดเลือดและปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและขัดขวางการทดแทน ดังนั้นความผิดปกติเดียวกันจึงสามารถทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก และในขณะเดียวกันก็มีแนวโน้มที่จะมีเลือดออก ซึ่งเห็นได้ชัดที่สุดในภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย