การรักษาที่มุ่งเป้าหมายตั้งแต่เนิ่นๆ และการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์

การรักษาที่มุ่งเป้าหมายตั้งแต่เนิ่นๆ (Early Goal-Directed Therapy - EGDT) คือแนวคิดที่ว่า ในช่วงชั่วโมงแรกๆ ของภาวะช็อกจากการไหลเวียนโลหิต การช่วยชีวิตควรมุ่งเน้นไปที่เป้าหมายทางสรีรวิทยาที่ชัดเจน ซึ่งเป็นมาตรวัดการไหลเวียนโลหิต เช่น ความดันโลหิต ความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง และการกำจัดแลคเตท แทนที่จะรักษาด้วยการคาดคะเนเพียงอย่างเดียว แนวคิดนี้ได้ปรับเปลี่ยนวิธีการจัดการภาวะช็อก และต่อมาได้กลายเป็นหัวข้อของการทดลองยืนยันครั้งสำคัญที่ได้ปรับปรุงว่าส่วนใดของแนวคิดนี้มีความสำคัญอย่างแท้จริง

Definition

การรักษาที่มุ่งเป้าหมายตั้งแต่เนิ่นๆ คือแนวทางตามระเบียบวิธีในการช่วยชีวิตเบื้องต้นสำหรับภาวะช็อก ซึ่งมีการปรับปริมาณสารน้ำ สารออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือด และการแทรกแซงอื่นๆ ให้เข้ากับเป้าหมายทางโลหิตพลศาสตร์และการไหลเวียนโลหิตที่กำหนดไว้ล่วงหน้าภายในไม่กี่ชั่วโมงแรกของการดูแล

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงเหตุผลเบื้องหลังการช่วยชีวิตตามระเบียบวิธีและขับเคลื่อนด้วยเป้าหมาย ตัวแปรทางโลหิตพลศาสตร์ที่ใช้ในการประเมินการไหลเวียนโลหิต และวิธีการที่ผลลัพธ์ EGDT จากศูนย์เดียวดั้งเดิมได้รับการทดสอบซ้ำโดยการทดลองหลายศูนย์ขนาดใหญ่สามครั้ง หัวข้อนี้ถือว่า EGDT เป็นหลักชัยทางระเบียบวิธีและประวัติศาสตร์ในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต ไม่ใช่ชุดคำสั่งข้างเตียงผู้ป่วย

Core questions

• เป้าหมายทางสรีรวิทยาใดที่กำหนดการช่วยชีวิตที่เพียงพอในภาวะช็อกระยะแรก?
• การดูแลที่มุ่งเป้าหมายตามระเบียบวิธีช่วยปรับปรุงผลลัพธ์เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติที่มีทักษะหรือไม่?
• องค์ประกอบใดของชุด EGDT ดั้งเดิมที่อธิบายถึงประโยชน์ในช่วงแรก?
• การไหลเวียนโลหิตและความเพียงพอของการช่วยชีวิตได้รับการติดตามที่ข้างเตียงผู้ป่วยอย่างไร?

Key concepts

• การช่วยชีวิตที่มุ่งเป้าหมาย
• ความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (ScvO2)
• แลคเตทและการกำจัดแลคเตท
• เป้าหมายความดันโลหิตเฉลี่ย
• การตอบสนองต่อสารน้ำ
• สมดุลการนำส่งและการใช้ออกซิเจน
• การดูแลตามระเบียบวิธีเทียบกับการดูแลตามปกติ

Mechanisms

ภาวะช็อกคือสภาวะที่การนำส่งออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อ ทำให้เกิดการเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน ระดับแลคเตทสูงขึ้น และในที่สุดก็นำไปสู่ภาวะอวัยวะล้มเหลว การช่วยชีวิตที่มุ่งเป้าหมายพยายามที่จะฟื้นฟูสมดุลระหว่างการนำส่งและความต้องการโดยการปรับปริมาณสารน้ำเพื่อเพิ่ม preload ความดันการไหลเวียนโลหิตด้วยยาเพิ่มความดันโลหิต และความสามารถในการนำส่งออกซิเจน โดยใช้ตัวบ่งชี้ที่วัดได้ เช่น ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง ความดันโลหิตเฉลี่ย ความอิ่มตัวของออกซิเจนในหลอดเลือดดำส่วนกลาง และการกำจัดแลคเตท เพื่อประเมินว่าการไหลเวียนโลหิตกำลังตามทันความต้องการทางเมตาบอลิซึมหรือไม่ (Rivers et al., 2001)

Clinical relevance

การช่วยชีวิตที่มุ่งเป้าหมายได้ผลักดันการดูแลผู้ป่วยวิกฤตไปสู่จุดสิ้นสุดที่วัดผลได้และการรักษาภาวะช็อกอย่างรวดเร็วและเข้มข้น และการถกเถียงที่เกิดขึ้นได้ชี้แจงว่าการรับรู้ที่รวดเร็ว การให้สารน้ำตั้งแต่เนิ่นๆ และการให้ยาปฏิชีวนะอย่างทันท่วงที ซึ่งไม่ใช่ระเบียบวิธีที่รุกรานเต็มรูปแบบ เป็นส่วนสำคัญของประโยชน์ที่ได้รับ บทความนี้อธิบายว่าความเข้าใจนั้นพัฒนาขึ้นอย่างไร และไม่ใช่คำสั่งสำหรับการจัดการผู้ป่วยรายใดรายหนึ่งโดยเฉพาะ

Evidence & guidelines

Rivers et al. (2001) รายงานการลดอัตราการเสียชีวิตลงอย่างมากด้วยระเบียบวิธี EGDT หกชั่วโมงในศูนย์เดียว หนึ่งทศวรรษต่อมา การทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์สามครั้ง ได้แก่ ProCESS (2014), ARISE (2014) และ ProMISe (Mouncey et al., 2015) ไม่พบข้อได้เปรียบด้านอัตราการเสียชีวิตสำหรับระเบียบวิธีเต็มรูปแบบเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติในปัจจุบัน ซึ่งการรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ การให้สารน้ำ และยาปฏิชีวนะได้กลายเป็นเรื่องปกติไปแล้ว แนวทางการรณรงค์เพื่อเอาชีวิตรอดจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Surviving Sepsis Campaign) (Evans et al., 2021) สะท้อนถึงวิวัฒนาการนี้ โดยยังคงการช่วยชีวิตและการประเมินการไหลเวียนโลหิตตั้งแต่เนิ่นๆ ในขณะที่ยกเลิกเป้าหมายบังคับที่ตายตัว เช่น เป้าหมาย ScvO2 ที่กำหนด

History

ระเบียบวิธีนี้ถูกนำเสนอโดย Emanuel Rivers และเพื่อนร่วมงานในปี 2001 และได้รับอิทธิพลอย่างรวดเร็วในการดูแลภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด บทบาทสำคัญของมันถูกทดสอบโดยการทดลอง ProCESS, ARISE และ ProMISe ระหว่างปี 2014 ถึง 2015 ซึ่งผลลัพธ์เชิงลบที่สอดคล้องกันได้ปรับเทียบแนวทางปฏิบัติไปสู่องค์ประกอบที่เรียบง่ายและรวดเร็วของการช่วยชีวิต ในขณะที่ละทิ้งองค์ประกอบที่รุกรานมากขึ้น

Debates

ระเบียบวิธี EGDT เต็มรูปแบบให้ประโยชน์เพิ่มเติมจากการดูแลตามปกติที่ดีหรือไม่?

การทดลองหลายศูนย์สามครั้งไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตระหว่าง EGDT ตามระเบียบวิธีกับการดูแลตามปกติในปัจจุบัน ซึ่งชี้ให้เห็นว่าประโยชน์ดั้งเดิมสะท้อนถึงการรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ การให้สารน้ำ และยาปฏิชีวนะ มากกว่าการติดตามแบบรุกรานและเป้าหมายที่ตายตัวของชุดเต็มรูปแบบ

Key figures

• Emanuel Rivers

Seminal works

• rivers-2001
• process-2014
• arise-2014
• mouncey-2015

Frequently asked questions

คำว่า 'มุ่งเป้าหมาย' ในการช่วยชีวิตหมายความว่าอย่างไร?

หมายถึงการนำทางการรักษาไปสู่เป้าหมายทางสรีรวิทยาที่ชัดเจนและวัดผลได้ เช่น ความดันการไหลเวียนโลหิต หรือเครื่องหมายของการออกซิเจนในเนื้อเยื่อ และการปรับการแทรกแซงจนกว่าจะบรรลุเป้าหมายเหล่านั้น แทนที่จะอาศัยการคาดคะเนทางคลินิกเพียงอย่างเดียว

หากการทดลองในภายหลังให้ผลลบ เหตุใด EGDT จึงยังคงมีความสำคัญ?

การทดลองติดตามผลแสดงให้เห็นว่าระเบียบวิธีที่รุกรานเต็มรูปแบบเพิ่มประโยชน์เพียงเล็กน้อยจากการดูแลตามปกติที่ดี แต่เป็นเพราะองค์ประกอบที่เรียบง่ายและรวดเร็ว ได้แก่ การรับรู้ที่รวดเร็ว การให้สารน้ำตั้งแต่เนิ่นๆ และการให้ยาปฏิชีวนะอย่างทันท่วงที ได้ถูกนำไปใช้ในการปฏิบัติงานประจำวันแล้ว การมีส่วนร่วมที่ยั่งยืนของ EGDT คือการทำให้การช่วยชีวิตที่ตระหนักถึงเป้าหมายตั้งแต่เนิ่นๆ กลายเป็นมาตรฐาน