การประสานงานและความต่อเนื่องของการดูแล

การประสานงานการดูแลคือการจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยอย่างรอบคอบและการแบ่งปันข้อมูลระหว่างผู้ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เพื่อให้การดูแลเป็นไปอย่างสอดคล้องกันโดยรวม แทนที่จะเป็นการเผชิญหน้าที่ไม่เชื่อมโยงกัน ความต่อเนื่อง — ประสบการณ์ของการดูแลที่เชื่อมโยงและสอดคล้องกันตลอดเวลาและในสถานพยาบาลต่างๆ — คือผลลัพธ์ที่การประสานงานมุ่งหวังจะบรรลุ และการเปลี่ยนผ่านระหว่างสถานพยาบาลคือจุดที่มีความเสี่ยงมากที่สุด

Definition

การประสานงานการดูแลคือการจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยและการแบ่งปันข้อมูลอย่างรอบคอบระหว่างผู้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้การดูแลปลอดภัยและมีประสิทธิภาพมากขึ้น; ความต่อเนื่องของการดูแลผู้ป่วยคือระดับที่ชุดของเหตุการณ์การดูแลที่แยกจากกันถูกรับรู้ว่าสอดคล้องและเชื่อมโยงกันตลอดเวลา

Scope

บทความนี้ครอบคลุมความหมายของการประสานงานและความต่อเนื่องของการดูแล จุดอ่อนในการเปลี่ยนผ่าน เช่น การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล และการแทรกแซงและหลักฐานที่มุ่งปรับปรุงสิ่งเหล่านี้ โดยถือว่าการประสานงานเป็นหัวข้อด้านการจัดองค์กรและการส่งมอบบริการภายในงานวิจัยบริการสุขภาพ และไม่ได้ให้คำแนะนำทางคลินิก

Core questions

• กิจกรรมของผู้ให้บริการและสถานพยาบาลหลายแห่งสามารถจัดระเบียบให้เป็นการดูแลที่สอดคล้องกันได้อย่างไร?
• เหตุใดการเปลี่ยนผ่านระหว่างสถานพยาบาล เช่น การจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล จึงมีความเสี่ยงเป็นพิเศษ?
• การแทรกแซงใดที่ช่วยลดช่องว่างในการถ่ายโอนข้อมูลและการติดตามผล?
• การประสานงานและความต่อเนื่องเกี่ยวข้องกับความปลอดภัย การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และประสบการณ์ของผู้ป่วยอย่างไร?

Key concepts

• การเปลี่ยนผ่านการดูแล
• การถ่ายโอนข้อมูลและการส่งต่อ
• การวางแผนการจำหน่าย
• การกระทบยอดรายการยา
• ความต่อเนื่องด้านข้อมูล ความสัมพันธ์ และการจัดการ
• การกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังการจำหน่าย

Key theories

การดูแลในช่วงเปลี่ยนผ่าน

Coleman และคณะได้พัฒนาและทดสอบแนวคิดที่ว่าการสนับสนุนผู้ป่วยและผู้ดูแลตลอดการเปลี่ยนผ่านระหว่างสถานพยาบาล — ผ่านการฝึกสอน การจัดการยาด้วยตนเอง และบันทึกการดูแลร่วมกัน — ช่วยลดความล้มเหลวหลังการจำหน่าย โดยแสดงให้เห็นในการทดลองแบบสุ่มว่าการแทรกแซงการเปลี่ยนผ่านที่มีโครงสร้างช่วยลดการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

Mechanisms

เมื่อความรับผิดชอบของผู้ป่วยเปลี่ยนผ่านระหว่างผู้ให้บริการหรือสถานพยาบาล ข้อมูลและความรับผิดชอบอาจสูญหายไป ทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถหลีกเลี่ยงได้; การศึกษาแบบโคฮอร์ทแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยจำนวนมากประสบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่นานหลังจากการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับยาและการติดตามผลที่ไม่สมบูรณ์ และการทบทวนอย่างเป็นระบบบันทึกข้อบกพร่องบ่อยครั้งในการสื่อสารระหว่างโรงพยาบาลและแพทย์ปฐมภูมิ การประสานงานทำงานโดยการปิดช่องว่างเหล่านี้ — การถ่ายโอนข้อมูลที่ถูกต้อง การกระทบยอดรายการยา การชี้แจงผู้รับผิดชอบ และการสนับสนุนผู้ป่วยตลอดการเปลี่ยนผ่าน — เพื่อให้การเผชิญหน้าที่แยกจากกันเชื่อมโยงกันเป็นการดูแลที่ต่อเนื่อง การดูแลปฐมภูมิที่แข็งแกร่งมีส่วนช่วยโดยการรักษาความสัมพันธ์ระยะยาวที่เป็นรากฐานของความต่อเนื่อง

Clinical relevance

การประสานงานและความต่อเนื่องส่งผลต่อว่าผู้ป่วยจะตกหล่นระหว่างผู้ให้บริการหรือไม่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ซึ่งมีผลกระทบต่อความปลอดภัยและการกลับเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล บทความนี้อธิบายการประสานงานในฐานะคุณสมบัติเชิงองค์กรของระบบการส่งมอบบริการและหลักฐานในการปรับปรุง; เป็นเอกสารอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางในการจัดการผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

การศึกษาในช่วงหลังการจำหน่ายพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากประสบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังจากออกจากโรงพยาบาล และการทบทวนรายงานว่าข้อมูลมักไม่ถึงแพทย์ปฐมภูมิทันเวลาสำหรับการนัดหมายติดตามผลครั้งแรก ซึ่งบ่งชี้ว่าการเปลี่ยนผ่านเป็นแหล่งที่มาของความเสี่ยงที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ในระบบต่างๆ

Evidence & guidelines

ฐานหลักฐานประกอบด้วยการทดลองแบบสุ่มของการแทรกแซงการดูแลในช่วงเปลี่ยนผ่าน เช่น การแทรกแซงการเปลี่ยนผ่านการดูแลของ Coleman, การศึกษาแบบโคฮอร์ทของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังการจำหน่ายโดย Forster และคณะ, และการทบทวนอย่างเป็นระบบของการสื่อสารระหว่างโรงพยาบาลกับแพทย์ปฐมภูมิโดย Kripalani และคณะ เสริมด้วยหลักฐานความต่อเนื่องของการดูแลปฐมภูมิที่สังเคราะห์โดย Starfield

History

เมื่อการดูแลมีความเชี่ยวชาญมากขึ้นและกระจายไปตามสถานพยาบาลต่างๆ การดูแลผู้ป่วยที่ขาดช่วงได้รับความสนใจเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับการจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล หลักฐานจากโคฮอร์ทและการทบทวนในช่วงต้นทศวรรษ 2000 ได้ระบุปริมาณเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลังการจำหน่ายและความล้มเหลวในการสื่อสาร และรูปแบบการดูแลในช่วงเปลี่ยนผ่านแบบสุ่ม เช่น การแทรกแซงของ Coleman ได้นำเสนอแนวทางที่ผ่านการทดสอบ ซึ่งทำให้การประสานงานและความต่อเนื่องของการดูแลเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการจัดองค์กรระบบการส่งมอบบริการและนโยบายความปลอดภัย

Debates

มิติใดของความต่อเนื่องที่สำคัญที่สุด?

ความต่อเนื่องถูกเข้าใจในหลายแง่มุม ได้แก่ ด้านข้อมูล (บันทึกที่ติดตามผู้ป่วย), ด้านความสัมพันธ์ (ความสัมพันธ์ต่อเนื่องกับแพทย์ส่วนตัว), และด้านการจัดการ (แผนการดูแลที่สอดคล้องกัน); มิติใดที่ส่งผลต่อผลลัพธ์มากที่สุด และจะรักษาสมดุลอย่างไรในระบบที่ขาดช่วง ยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Eric Coleman
• Alan Forster
• Sunil Kripalani
• Barbara Starfield

Seminal works

• coleman-2006
• forster-2003
• kripalani-2007

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการประสานงานการดูแลและความต่อเนื่องคืออะไร?

การประสานงานการดูแลคืองานที่ตั้งใจจะจัดกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยและแบ่งปันข้อมูลระหว่างผู้ที่เกี่ยวข้อง; ความต่อเนื่องคือผลลัพธ์ที่งานนั้นมุ่งหวัง — ประสบการณ์ของการดูแลที่เชื่อมโยงและสอดคล้องกันตลอดเวลาและในสถานพยาบาลต่างๆ

เหตุใดการเปลี่ยนผ่านการดูแลจึงถือว่ามีความเสี่ยงสูง?

ในการเปลี่ยนผ่าน เช่น การจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ข้อมูลและความรับผิดชอบอาจสูญหายไประหว่างผู้ให้บริการ; การศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยจำนวนมากประสบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ไม่นานหลังการจำหน่าย และข้อมูลมักไม่ถึงแพทย์ปฐมภูมิทันเวลา ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการเปลี่ยนผ่านจึงเป็นจุดเน้นของความพยายามในการประสานงาน