การจัดการโรคเรื้อรังและรูปแบบบริการ

การจัดการโรคเรื้อรังคือการจัดระบบการดูแลสำหรับภาวะเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โดยเน้นการสนับสนุนอย่างต่อเนื่อง เชิงรุก และในระดับระบบ แทนที่จะเป็นการเข้าพบแพทย์แบบเป็นครั้งคราวเมื่อมีอาการเฉียบพลัน ในฐานะหัวข้อเกี่ยวกับรูปแบบบริการ การจัดการโรคเรื้อรังศึกษาว่าระบบการส่งมอบบริการได้รับการออกแบบใหม่ได้อย่างไร เพื่อให้ผู้ที่มีความต้องการต่อเนื่องได้รับการดูแลที่วางแผนไว้ มีการประสานงาน และอิงตามหลักฐานเชิงประจักษ์ตลอดเวลา

Definition

สาขาหนึ่งของการจัดระเบียบการบริการที่เกี่ยวข้องกับการออกแบบและประเมินระบบการส่งมอบบริการที่ให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง เชิงรุก และประสานงานกันสำหรับประชากรที่มีภาวะเรื้อรัง โดยทั่วไปมีโครงสร้างตามการเน้นของแบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังในเรื่องการดูแลที่วางแผนไว้ การสนับสนุนการจัดการตนเอง และการออกแบบระบบใหม่ในระดับระบบ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมเหตุผลในการเปลี่ยนจากการดูแลแบบเชิงรับไปสู่การดูแลแบบวางแผน, แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังและองค์ประกอบ, การสนับสนุนการจัดการตนเอง, การประสานงานการดูแล, และวิธีการประเมินแบบจำลองดังกล่าว บทความนี้ถือว่าการจัดการโรคเรื้อรังเป็นหัวข้อการจัดระเบียบการบริการภายใต้การวิจัยบริการสุขภาพ ไม่ใช่การจัดการทางคลินิกของโรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะ

Core questions

• เหตุใดการดูแลแบบเฉียบพลันที่อิงการเข้าพบแพทย์จึงไม่เหมาะสมกับภาวะเรื้อรัง?
• องค์ประกอบของระบบใดที่ทำให้การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่วางแผนไว้แตกต่างจากการดูแลแบบเชิงรับ?
• การสนับสนุนการจัดการตนเองเปลี่ยนแปลงบทบาทของผู้ป่วยในการดูแลอย่างไร?
• หลักฐานใดที่สนับสนุนการออกแบบระบบการส่งมอบบริการใหม่โดยอิงตามแบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง?

Key concepts

• การดูแลแบบวางแผนเทียบกับการดูแลแบบเชิงรับ
• การสนับสนุนการจัดการตนเอง
• การออกแบบระบบการส่งมอบบริการ
• การสนับสนุนการตัดสินใจและระบบข้อมูลทางคลินิก
• การประสานงานการดูแล
• ปฏิสัมพันธ์ที่มีประสิทธิผลระหว่างผู้ป่วยและทีม
• การเชื่อมโยงทรัพยากรชุมชน

Key theories

แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง

แบบจำลองของ Wagner ระบุองค์ประกอบที่ทำงานร่วมกันหกประการ ได้แก่ การจัดระเบียบระบบสุขภาพ, การออกแบบระบบการส่งมอบบริการ, การสนับสนุนการตัดสินใจ, ระบบข้อมูลทางคลินิก, การสนับสนุนการจัดการตนเอง และทรัพยากรชุมชน ซึ่งการจัดเรียงที่สอดคล้องกันจะสร้างปฏิสัมพันธ์ที่มีประสิทธิผลระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับข้อมูลและกระตือรือร้น กับทีมปฏิบัติงานที่เตรียมพร้อมและเชิงรุก

Mechanisms

แบบจำลองนี้เสนอว่าผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่ดีขึ้นจะเกิดขึ้นเมื่อระบบการส่งมอบบริการได้รับการปรับโครงสร้างใหม่ เพื่อให้การดูแลตามปกติมีการวางแผนและอิงตามประชากร แทนที่จะถูกกระตุ้นโดยการเข้าพบแพทย์ฉุกเฉินที่ผู้ป่วยเป็นผู้ริเริ่ม การสนับสนุนการตัดสินใจจะฝังหลักฐานเชิงประจักษ์เข้าสู่การปฏิบัติ ระบบข้อมูลทางคลินิกจะติดตามประชากรและระบุความต้องการ การสนับสนุนการจัดการตนเองจะเปลี่ยนผู้ป่วยไปสู่บทบาทที่กระตือรือร้น และการออกแบบระบบการส่งมอบบริการจะกำหนดบทบาทของทีมสำหรับการติดตามผลและการประสานงาน Bodenheimer และคณะอธิบายว่าองค์ประกอบเหล่านี้ที่นำมาใช้ในการดูแลปฐมภูมิมีเป้าหมายที่จะเปลี่ยนการติดต่อแบบเป็นครั้งคราวที่กระจัดกระจายให้เป็นการดูแลที่ต่อเนื่องและคาดการณ์ล่วงหน้าได้อย่างไร

Clinical relevance

สำหรับแพทย์และนักวางแผน หัวข้อนี้อธิบายว่าเหตุใดการออกแบบระบบใหม่โดยมีผู้ป่วยที่มีภาวะเรื้อรังเป็นศูนย์กลาง — ไม่ใช่แค่การเพิ่มประสิทธิภาพของการเข้าพบแพทย์แต่ละครั้ง — จึงเป็นหัวใจสำคัญของการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง และบทบาทของทีม ระบบข้อมูล และการสนับสนุนการจัดการตนเองทำงานร่วมกันได้อย่างไร บทความนี้อธิบายถึงการจัดระเบียบการบริการและหลักฐานเชิงประจักษ์ และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะเรื้อรังคิดเป็นสัดส่วนที่มากและเพิ่มขึ้นของการติดต่อด้านการดูแลสุขภาพและการใช้จ่ายในระบบสุขภาพส่วนใหญ่ ซึ่งเป็นแรงผลักดันเชิงปฏิบัติสำหรับรูปแบบบริการที่เน้นประชากร หัวข้อนี้กล่าวถึงการตอบสนองของระบบมากกว่าตัวเลขอุบัติการณ์เฉพาะโรค

Evidence & guidelines

การสังเคราะห์การนำแบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังไปใช้รายงานว่าการออกแบบใหม่ที่สอดคล้องกับองค์ประกอบของแบบจำลองมีความสัมพันธ์กับการปรับปรุงกระบวนการดูแล และในหลายการศึกษา พบว่ามีผลลัพธ์ระดับกลางที่ดีขึ้น แม้ว่าผลกระทบจะแตกต่างกันไปตามภาวะและบริบท และหลักฐานมีความหลากหลาย (Coleman et al., 2009)

History

แบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังได้รับการอธิบายอย่างชัดเจนที่สถาบัน MacColl ในทศวรรษ 1990 เพื่อตอบสนองต่อหลักฐานที่แสดงว่าการดูแลตามปกติทำให้ภาวะเรื้อรังหลายอย่างไม่ได้รับการรักษาอย่างเพียงพอ การสังเคราะห์ของ Wagner ในปี 2001 ได้แปลแบบจำลองให้เป็นขั้นตอนการปฏิบัติ Bodenheimer และคณะได้วางตำแหน่งแบบจำลองนี้ภายในการปฏิรูปการดูแลปฐมภูมิในปี 2002 และการทบทวนในภายหลังได้ประเมินหลักฐานการนำไปใช้ที่สะสมมา

Debates

หลักฐานสำหรับแบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังมีความแข็งแกร่งและสามารถนำไปใช้ได้ทั่วไปเพียงใด?

การทบทวนพบการปรับปรุงที่สอดคล้องกันในมาตรการกระบวนการและผลลัพธ์ทางคลินิกบางอย่าง แต่ความหลากหลายในภาวะ, บริบท, และองค์ประกอบที่นำไปใช้ ทำให้การระบุผลกระทบต่อแบบจำลองโดยรวมเป็นเรื่องยาก

Key figures

• Edward Wagner
• Thomas Bodenheimer
• Kevin Grumbach
• Katie Coleman

Seminal works

• wagner-2001
• bodenheimer-2002
• coleman-2009

Frequently asked questions

แนวคิดหลักของแบบจำลองการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังคืออะไร?

การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่ดีมาจากการออกแบบระบบการส่งมอบบริการทั้งหมดใหม่ เพื่อให้การดูแลที่วางแผนไว้ เชิงรุก และประสานงานกัน โดยได้รับการสนับสนุนจากระบบข้อมูลและการจัดการตนเองของผู้ป่วย แทนที่จะพึ่งพาการเข้าพบแพทย์ฉุกเฉินแบบเชิงรับ

การจัดการโรคเรื้อรังเกี่ยวกับโรคใดโรคหนึ่งโดยเฉพาะหรือไม่?

ไม่ มันเป็นแนวทางการจัดระเบียบการบริการที่สามารถนำไปใช้ได้กับภาวะเรื้อรังต่างๆ มันศึกษาว่าการดูแลมีโครงสร้างและประสานงานกันอย่างไร มากกว่าการรักษาทางคลินิกของโรคใดโรคหนึ่ง