ภาวะเลือดออกในขณะตั้งครรภ์

ภาวะเลือดออกในขณะตั้งครรภ์ครอบคลุมภาวะต่างๆ ที่กำหนดโดยช่วงเวลาและตำแหน่งที่เลือดออก การตกเลือดในระยะแรกของการตั้งครรภ์, การตกเลือดก่อนคลอดจากสาเหตุต่างๆ เช่น ภาวะรกเกาะต่ำและภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด, และการตกเลือดหลังคลอด ล้วนมีกลไกและความเสี่ยงที่แตกต่างกัน การตกเลือดทางสูติกรรมเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักโดยตรงของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก

Definition

ภาวะเลือดออกในขณะตั้งครรภ์หมายถึงการตกเลือดที่เกิดขึ้นในช่วงก่อนคลอด, ระหว่างคลอด, หรือหลังคลอด; การตกเลือดหลังคลอดมักถูกกำหนดให้เป็นการสูญเสียเลือดที่มีนัยสำคัญทางคลินิกหลังคลอด และการตกเลือดก่อนคลอดเป็นการตกเลือดจากอวัยวะสืบพันธุ์หลังจุดที่กำหนดในการตั้งครรภ์และก่อนการคลอด

Scope

บทความนี้จัดระเบียบภาวะแทรกซ้อนหลักของการตกเลือดในการตั้งครรภ์ตามช่วงเวลา (ระยะแรกของการตั้งครรภ์, ก่อนคลอด, และหลังคลอด) และตามกลไก (การฝังตัวของรกผิดปกติ, การแยกตัวของรก, มดลูกไม่หดรัดตัว, การบาดเจ็บ, และภาวะเลือดออกผิดปกติ) บทความนี้จัดวางการตกเลือดทางสูติกรรมภายในบริบทของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก และอธิบายว่าเหตุใดการสูญเสียเลือดจึงเป็นจุดสนใจของการเฝ้าระวังมารดา บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา และไม่ได้ให้โปรโตคอลการจัดการ, เกณฑ์การให้เลือด, หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคลใดๆ

Core questions

• ภาวะเลือดออกในขณะตั้งครรภ์ถูกจัดประเภทตามช่วงเวลาและสาเหตุอย่างไร?
• สาเหตุหลักของการตกเลือดก่อนคลอดและหลังคลอดคืออะไร?
• เหตุใดภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวจึงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตกเลือดหลังคลอด?
• การตกเลือดทางสูติกรรมมีส่วนทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดามากน้อยเพียงใด?

Key concepts

• การตกเลือดก่อนคลอด
• การตกเลือดหลังคลอด
• ภาวะรกเกาะต่ำ
• ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
• ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว
• 4 Ts (tone, trauma, tissue, thrombin)
• รกค้าง
• ภาวะเลือดออกผิดปกติ

Mechanisms

ภาวะเลือดออกในขณะตั้งครรภ์สะท้อนถึงความล้มเหลวของกลไกที่ปกติแล้วจะรักษาระบบไหลเวียนเลือดของมดลูกและรกไว้ไม่ให้รั่วไหล ในช่วงก่อนคลอด การตกเลือดมักเกิดจากภาวะรกเกาะต่ำ (การฝังตัวของรกบนหรือใกล้ปากมดลูก) หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (การแยกตัวก่อนกำหนดของรกที่ฝังตัวในตำแหน่งปกติ) ในช่วงหลังคลอด กลไกหลักคือภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว ซึ่งคือความล้มเหลวของมดลูกในการหดตัวและบีบอัดหลอดเลือดแดงเกลียวหลังจากการแยกตัวของรก; สาเหตุทั่วไปสรุปได้เป็น 4 Ts: tone (ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว), trauma (การฉีกขาดของอวัยวะสืบพันธุ์), tissue (รกค้าง), และ thrombin (ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด) (ACOG, 2017; Cunningham et al., 2022) เนื่องจากปริมาณเลือดที่ไหลเวียนผ่านมดลูกและรกมีมากใกล้ครบกำหนด การล้มเหลวเหล่านี้อาจทำให้เกิดการสูญเสียเลือดอย่างรวดเร็วและปริมาณมาก

Clinical relevance

การรับรู้และการประเมินปริมาณการสูญเสียเลือดเป็นองค์ประกอบหลักของการเฝ้าระวังระหว่างคลอดและหลังคลอด และภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือดเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้การตั้งครรภ์ถูกจัดว่าเป็นความเสี่ยงสูง บทความนี้อธิบายว่าภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือดถูกจัดประเภทอย่างไรและมีความสำคัญอย่างไร; ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับขั้นตอนการจัดการฉุกเฉิน, คำแนะนำการให้เลือด, หรือการดูแลเฉพาะบุคคล ซึ่งเป็นหน้าที่ของทีมแพทย์ผู้รับผิดชอบตามแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน

Epidemiology

การตกเลือดหลังคลอดส่งผลกระทบต่อสัดส่วนที่สำคัญของการคลอด โดยประมาณการแตกต่างกันไปตามคำจำกัดความและวิธีการวัด (Carroli, 2008) และหลายประเทศที่มีทรัพยากรสูงได้รายงานอัตราที่เพิ่มขึ้น ซึ่งส่วนหนึ่งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในการปฏิบัติทางสูติกรรมและคำจำกัดความของกรณี (Knight, 2009) การตกเลือดทางสูติกรรมเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักโดยตรงของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก และส่งผลกระทบต่อประเทศที่มีทรัพยากรน้อยอย่างไม่สมส่วน (Say, 2014)

Evidence & guidelines

American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No. 183 กำหนดคำจำกัดความและกรอบ 4 Ts สำหรับการตกเลือดหลังคลอด (ACOG, 2017) การทบทวนอย่างเป็นระบบและแบบร่วมมือกันได้อธิบายระบาดวิทยาและแนวโน้ม (Carroli, 2008; Knight, 2009) และการวิเคราะห์ของ WHO ได้กำหนดส่วนร่วมของการตกเลือดต่อการเสียชีวิตของมารดา (Say, 2014)

History

การตกเลือดได้รับการยอมรับว่าเป็นอันตรายหลักของการคลอดบุตรตลอดประวัติศาสตร์ของสูติศาสตร์ และยุคสมัยใหม่ได้นำมาซึ่งคำจำกัดความที่เป็นระบบ, การจัดการระยะที่สามของการคลอดอย่างกระตือรือร้น, และการบำบัดด้วยยาที่ทำให้มดลูกหดรัดตัว ซึ่งช่วยลดการเสียชีวิตลงอย่างมากในประเทศที่มีทรัพยากร ความเหลื่อมล้ำของผลลัพธ์ที่ยังคงอยู่ และรายงานการเพิ่มขึ้นของอัตราการตกเลือดหลังคลอดในบางประเทศที่มีรายได้สูง (Knight, 2009) ได้ทำให้การตกเลือดทางสูติกรรมยังคงเป็นข้อกังวลหลักของสุขภาพมารดา

Debates

ควรนิยามและวัดการตกเลือดหลังคลอดอย่างไร?

คำจำกัดความที่อิงตามปริมาณการสูญเสียเลือดโดยประมาณนั้นไม่แม่นยำ เนื่องจากการประเมินด้วยสายตาไม่น่าเชื่อถือ และเกณฑ์ที่แตกต่างกันและวิธีการวัดที่หลากหลายทำให้การเปรียบเทียบอุบัติการณ์ระหว่างการศึกษาและในช่วงเวลาต่างๆ ซับซ้อน

Seminal works

• carroli-2008
• say-2014

Frequently asked questions

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการตกเลือดหลังคลอดคืออะไร?

ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว ซึ่งคือความล้มเหลวของมดลูกในการหดตัวอย่างเพียงพอหลังคลอดรก เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด; สาเหตุที่กว้างกว่ามักสรุปได้เป็น 4 Ts: tone, trauma, tissue, และ thrombin (ACOG, 2017)

ความแตกต่างระหว่างภาวะรกเกาะต่ำและภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดคืออะไร?

ภาวะรกเกาะต่ำคือรกที่ฝังตัวอยู่บนหรือใกล้ปากมดลูก ซึ่งอาจมีเลือดออกเมื่อส่วนล่างของมดลูกมีการเปลี่ยนแปลง ในขณะที่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดคือการแยกตัวก่อนกำหนดของรกที่อยู่ในตำแหน่งปกติ; ทั้งสองเป็นสาเหตุของการตกเลือดก่อนคลอด