ภาวะตกเลือดหลังคลอด: การป้องกันและการจัดการ

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH) ซึ่งเป็นการเสียเลือดมากเกินไปหลังคลอด เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักโดยตรงของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก และเหตุการณ์ส่วนใหญ่เกิดจากมดลูกที่ไม่หดรัดตัวอย่างเพียงพอหลังรกคลอด เนื่องจากภาวะนี้สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็วในสตรีที่เคยมีสุขภาพดีมาก่อน การป้องกันโดยการจัดการระยะที่สามของการคลอดอย่างกระตือรือร้น การรับรู้แต่เนิ่นๆ และการยกระดับการดูแลอย่างรวดเร็ว จึงเป็นข้อกังวลหลักของการผดุงครรภ์และการดูแลทางสูติกรรม

Definition

ภาวะตกเลือดหลังคลอดคือการเสียเลือดมากเกินไปหลังคลอด โดยทั่วไปกำหนดให้เป็นการเสียเลือด 500 มิลลิลิตรขึ้นไปหลังการคลอดทางช่องคลอด (หรือ 1000 มิลลิลิตรขึ้นไปหลังการผ่าตัดคลอด) หรือการเสียเลือดใดๆ ที่เพียงพอที่จะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ; ภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรก (primary) เกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง และภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง (secondary) เกิดขึ้นตั้งแต่ 24 ชั่วโมงถึงประมาณ 6-12 สัปดาห์หลังคลอด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงภาวะตกเลือดหลังคลอดคืออะไร สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง ภาระทางระบาดวิทยา และหลักฐานที่สนับสนุนการป้องกัน (โดยเฉพาะการให้ยา uterotonic เพื่อป้องกันและการจัดการระยะที่สามอย่างกระตือรือร้น) และหลักการรักษา (รวมถึงกรดทรานเอกซามิก) เนื้อหานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการอ้างอิงและให้ความรู้: อธิบายพื้นฐานของหลักฐานและไม่ใช่คู่มือการให้ยา หรือใช้ทดแทนระเบียบปฏิบัติของสถาบัน หรือการดูแลทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• อะไรคือนิยามของภาวะตกเลือดหลังคลอด และภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกและระยะหลังแตกต่างกันอย่างไร?
• สาเหตุหลักและปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอดคืออะไร?
• ภาระทั่วโลกของภาวะตกเลือดหลังคลอดในฐานะสาเหตุของการเสียชีวิตของมารดามีมากน้อยเพียงใด?
• มีหลักฐานอะไรบ้างสำหรับการจัดการระยะที่สามของการคลอดอย่างกระตือรือร้นในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด?
• บทบาทของกรดทรานเอกซามิกในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดขึ้นแล้วคืออะไร?

Key concepts

• ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว
• 'สี่ T' (มดลูกไม่หดรัดตัว, การบาดเจ็บ, เนื้อเยื่อค้าง, ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด)
• ภาวะตกเลือดหลังคลอดระยะแรกเทียบกับระยะหลัง
• การจัดการระยะที่สามของการคลอดอย่างกระตือรือร้น
• การให้ยา uterotonic เพื่อป้องกัน
• กรดทรานเอกซามิก
• การประเมินปริมาณการเสียเลือด

Mechanisms

หลังจากการแยกตัวของรก การห้ามเลือดส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งจะบีบหลอดเลือดแดงเกลียวที่เลี้ยงบริเวณที่รกเกาะอยู่; การที่มดลูกไม่หดรัดตัว (ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตกเลือดหลังคลอด สาเหตุหลักอื่นๆ สรุปได้เป็น 'สี่ T': การบาดเจ็บ (trauma) (การฉีกขาดของช่องคลอดและอวัยวะสืบพันธุ์), เนื้อเยื่อ (tissue) (รกหรือเยื่อหุ้มรกค้าง), และทรอมบิน (thrombin) (ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด) การจัดการระยะที่สามอย่างกระตือรือร้น — การให้ยา uterotonic เพื่อป้องกัน, การดึงสายสะดืออย่างควบคุม, และการประเมินมดลูก — ส่งเสริมการหดรัดตัวและลดอุบัติการณ์ของการตกเลือดรุนแรง ในภาวะตกเลือดที่เกิดขึ้นแล้ว กรดทรานเอกซามิกซึ่งเป็นยาต้านการสลายลิ่มเลือด จะช่วยลดการเสียชีวิตจากการตกเลือดเมื่อให้แต่เนิ่นๆ

Clinical relevance

เนื่องจากภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นเรื่องที่พบบ่อย มักคาดเดาไม่ได้ และดำเนินไปอย่างรวดเร็ว การป้องกันและการเตรียมพร้อมจึงเป็นสิ่งสำคัญตลอดการดูแลระหว่างคลอดและหลังคลอด หลักฐานสนับสนุนการใช้ยา uterotonics เพื่อป้องกันและการจัดการระยะที่สามอย่างกระตือรือร้นเพื่อลดการตกเลือดรุนแรง และการให้กรดทรานเอกซามิกแต่เนิ่นๆ เพื่อลดการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับการตกเลือดเมื่อภาวะตกเลือดเกิดขึ้นแล้ว บทความนี้สรุปพื้นฐานของหลักฐานสำหรับกลยุทธ์เหล่านี้; ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติและไม่ได้ให้ปริมาณยา, รูปแบบการรักษา, หรือคำแนะนำการจัดการเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในสัดส่วนที่สำคัญของการคลอด และเป็นสาเหตุหลักโดยตรงของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก โดยมีภาระหนักที่สุดในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด ซึ่งการเข้าถึงยา uterotonics, เลือด, และการดูแลฉุกเฉินมีจำกัด การทบทวนอย่างเป็นระบบประเมินว่าภาวะตกเลือดหลังคลอด (การเสียเลือด 500 มิลลิลิตรขึ้นไป) ส่งผลกระทบต่อการคลอดประมาณหนึ่งในสิบราย โดยภาวะตกเลือดหลังคลอดรุนแรงพบน้อยกว่า แต่เป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยที่รุนแรง

History

การตกเลือดมากเกินไปหลังคลอดได้รับการยอมรับว่าเป็นอันตรายทางสูติกรรมที่สำคัญมานานหลายศตวรรษ ยุคสมัยใหม่นำมาซึ่งการใช้สาร uterotonic อย่างเป็นระบบและการรวมการจัดการระยะที่สามอย่างกระตือรือร้นเป็นกลยุทธ์การป้องกันในช่วงปลายศตวรรษที่ยี่สิบ และการศึกษา WOMAN ในปี 2017 ได้ยืนยันว่ากรดทรานเอกซามิกที่ให้แต่เนิ่นๆ เป็นการรักษาที่ช่วยลดการเสียชีวิตจากการตกเลือด ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติร่วมสมัย

Debates

ควรวัดปริมาณการเสียเลือดหลังคลอดอย่างไร?

เป็นที่ทราบกันดีว่าการประมาณปริมาณการเสียเลือดด้วยสายตาไม่แม่นยำ และมีการถกเถียงอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับการวัดปริมาณหรือการชั่งน้ำหนักเพื่อปรับปรุงการรับรู้ภาวะตกเลือดหลังคลอดแต่เนิ่นๆ โดยคำนึงถึงความเป็นไปได้ในการปฏิบัติในแต่ละสถานการณ์

Seminal works

• carroli-2008
• begley-2019
• shakur-2017-woman

Frequently asked questions

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะตกเลือดหลังคลอดคืออะไร?

ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว — การที่มดลูกไม่หดรัดตัวอย่างเพียงพอหลังรกคลอด — เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด; สาเหตุอื่นๆ มักถูกจัดกลุ่มเป็นการบาดเจ็บ, เนื้อเยื่อค้าง, และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ('สี่ T')

จะจัดการระยะที่สามของการคลอดเพื่อลดภาวะตกเลือดได้อย่างไร?

การจัดการระยะที่สามอย่างกระตือรือร้น ซึ่งรวมถึงการให้ยา uterotonic เพื่อป้องกันและการประเมินการหดรัดตัวของมดลูก จะช่วยลดความเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอดรุนแรงเมื่อเทียบกับการจัดการแบบรอสังเกตการณ์ ตามหลักฐานจากการทบทวนอย่างเป็นระบบ