ภาวะตกเลือดก่อนคลอด

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดคือการมีเลือดออกทางอวัยวะเพศในช่วงตั้งครรภ์ตอนปลายก่อนการคลอด และถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่สำคัญ เนื่องจากระบบไหลเวียนเลือดระหว่างมดลูกและรกสามารถทำให้เกิดการสูญเสียเลือดปริมาณมากและรวดเร็ว ซึ่งเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ สาเหตุหลักที่เกี่ยวข้องกับรก ได้แก่ ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta praevia) และภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption) ซึ่งจะพิจารณาควบคู่ไปกับปัญหาที่กว้างขึ้นของภาวะตกเลือดทางสูติกรรม ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก

Definition

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดคือการมีเลือดออกจากหรือเข้าสู่ช่องทางอวัยวะเพศที่เกิดขึ้นตั้งแต่ช่วงที่ทารกในครรภ์สามารถมีชีวิตรอดได้จนถึงการคลอด สาเหตุหลักที่ระบุได้คือภาวะรกเกาะต่ำ (placenta praevia) (รกที่เกาะอยู่เหนือหรือใกล้ปากมดลูก) และภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption) (การแยกตัวก่อนกำหนดของรกที่เกาะอยู่ในตำแหน่งปกติ)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความของภาวะตกเลือดก่อนคลอด สาเหตุหลักที่เกี่ยวข้องกับรกและกลไกการเกิด ความเชื่อมโยงกับการฝังตัวของรกที่ผิดปกติและการผ่าตัดคลอดครั้งก่อน รวมถึงบทบาทของภาวะตกเลือดทางสูติกรรมต่ออัตราการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก บทความนี้ถือว่าหัวข้อดังกล่าวเป็นภาวะทางคลินิกสำหรับการอ้างอิง และไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยาหรือการจัดการรายบุคคล การตกเลือดหลังคลอดจะกล่าวถึงในหัวข้อภาวะตกเลือดหลังคลอด

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดก่อนคลอด โดยเฉพาะภาวะรกเกาะต่ำกับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด?
• ตำแหน่งของรกหรือการแยกตัวก่อนกำหนดของรกทำให้เกิดเลือดออกที่เป็นอันตรายได้อย่างไร?
• การผ่าตัดคลอดครั้งก่อนมีส่วนทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำและการฝังตัวของรกที่ผิดปกติได้อย่างไร?
• เหตุใดภาวะตกเลือดทางสูติกรรมจึงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก?

Key concepts

• ภาวะรกเกาะต่ำ
• ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
• ภาวะรกฝังตัวลึกผิดปกติ
• การไหลเวียนเลือดระหว่างมดลูกและรก
• เลือดออกที่ซ่อนอยู่เทียบกับเลือดออกที่มองเห็นได้
• การผ่าตัดคลอดครั้งก่อนเป็นปัจจัยเสี่ยง
• ภาวะตกเลือดทางสูติกรรมและการเสียชีวิตของมารดา

Mechanisms

การตกเลือดในช่วงตั้งครรภ์ตอนปลายจากตำแหน่งรกเป็นอันตราย เนื่องจากระบบไหลเวียนเลือดระหว่างมดลูกและรกในระยะใกล้คลอดจะรับปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจของมารดาเป็นสัดส่วนที่สูง ในภาวะรกเกาะต่ำ รกจะฝังตัวอยู่เหนือหรือใกล้ปากมดลูก ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกและการยืดตัวของส่วนล่างของมดลูกจะทำให้หลอดเลือดของรกฉีกขาดและทำให้เกิดเลือดออก ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะไม่มีอาการปวดและมองเห็นได้ ในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด รกจะแยกตัวออกจากผนังมดลูกก่อนกำหนดและมีเลือดสะสมอยู่ด้านหลังรก เลือดอาจมองเห็นได้หรือซ่อนอยู่ และการแยกตัวนี้จะส่งผลกระทบต่อการได้รับออกซิเจนของทารกในครรภ์และอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ มดลูกที่มีแผลเป็นจากการผ่าตัดคลอดครั้งก่อนจะทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำและภาวะรกฝังตัวลึกผิดปกติ (placenta accreta spectrum) ซึ่งรกจะฝังตัวลึกผิดปกติและสัมพันธ์กับการตกเลือดรุนแรงขณะคลอด (Jauniaux and Jurkovic, 2012; Silver and colleagues, 2006)

Clinical relevance

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่สามารถเป็นอันตรายถึงชีวิตต่อมารดาและทารกในครรภ์ได้อย่างรวดเร็ว และภาวะตกเลือดทางสูติกรรมโดยรวมเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา บทความนี้อธิบายสาเหตุ กลไก และปัจจัยเสี่ยงเพื่อเป็นกรอบอ้างอิง ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับปริมาณยาหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การตกเลือดเป็นสาเหตุโดยตรงที่ใหญ่ที่สุดของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก โดยมีภาระสูงสุดในประเทศที่มีทรัพยากรน้อย (Say and colleagues, 2014) การทบทวนอย่างเป็นระบบยืนยันว่าการตกเลือด รวมถึงภาวะตกเลือดก่อนคลอดและหลังคลอด เป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมที่พบบ่อยและร้ายแรง และความถี่ที่เพิ่มขึ้นของการผ่าตัดคลอดได้เพิ่มอุบัติการณ์ของภาวะรกเกาะต่ำและภาวะรกฝังตัวลึกผิดปกติ (Carroli and colleagues, 2008; Silver and colleagues, 2006; Jauniaux and Jurkovic, 2012)

Evidence & guidelines

ภาวะตกเลือดทางสูติกรรมได้รับการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติทางวิชาชีพและการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับระบาดวิทยาและสาเหตุของภาวะนี้ แนวทางและบทวิจารณ์ที่อ้างถึงสรุปสาเหตุและภาระของภาวะนี้ ในขณะที่ภาวะรกฝังตัวลึกผิดปกติได้รับการยอมรับมากขึ้นว่าเป็นผลข้างเคียงจากการผ่าตัดคลอดซ้ำ (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017; Carroli and colleagues, 2008; Jauniaux and Jurkovic, 2012)

History

สาเหตุหลักของการตกเลือดในช่วงตั้งครรภ์ตอนปลายได้รับการจำแนกทางคลินิกมานานก่อนที่จะมีการใช้ภาพวินิจฉัย แต่การอัลตราซาวด์ทางสูติกรรมได้เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยก่อนคลอดและการระบุตำแหน่งของภาวะรกเกาะต่ำ การเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดของการผ่าตัดคลอดในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาได้เปลี่ยนแปลงระบาดวิทยา ทำให้ภาวะรกฝังตัวลึกผิดปกติเป็นสาเหตุสำคัญของการตกเลือดทางสูติกรรมที่รุนแรง ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนทางการแพทย์

Seminal works

• say-2014
• carroli-2008
• jauniaux-2012

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะรกเกาะต่ำและภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด?

ภาวะรกเกาะต่ำคือรกที่เกาะอยู่เหนือหรือใกล้ปากมดลูก ซึ่งโดยทั่วไปทำให้เกิดเลือดออกที่มองเห็นได้โดยไม่มีอาการปวด ในขณะที่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดคือการแยกตัวก่อนกำหนดของรกที่เกาะอยู่ในตำแหน่งปกติ ซึ่งมักทำให้เกิดอาการปวดและอาจทำให้เกิดเลือดออกที่ซ่อนอยู่หลังรก

เหตุใดการผ่าตัดคลอดครั้งก่อนจึงมีความสำคัญต่อการตกเลือดในภายหลัง?

แผลเป็นที่มดลูกทำให้เกิดภาวะรกเกาะต่ำและภาวะรกฝังตัวลึกผิดปกติ ซึ่งรกจะฝังตัวผิดปกติเข้าไปในแผลเป็น ทั้งสองภาวะนี้สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการตกเลือดรุนแรงขณะคลอด