Венозная тромбоэмболия

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) — это спектр заболеваний, включающий тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). При этом тромб образуется в глубоких венах, обычно ног, и может оторваться, перемещаясь в легочные артерии. Это одна из основных причин предотвратимой смертности среди госпитализированных и хирургических пациентов, а также серьезная проблема в периоперационном периоде.

Definition

Венозная тромбоэмболия — это образование тромба в венозной системе: тромбоз глубоких вен, когда сгусток крови застревает в глубокой вене, и тромбоэмболия легочной артерии, когда тромб достигает легочных артерий. Эти состояния рассматриваются как единое заболевание, поскольку обе манифестации имеют общие механизмы, факторы риска и подходы к лечению.

Scope

Статья охватывает концептуальное единство ТГВ и ТЭЛА как единого континуума заболевания, предрасполагающие факторы, обобщенные триадой Вирхова, хирургические и госпитальные условия, повышающие риск, а также общие принципы профилактики и антикоагулянтной терапии. Это обзорный справочный материал, а не индивидуализированное клиническое руководство, и его место в хирургии определяется периоперационным аспектом.

Key concepts

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ)
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• Триада Вирхова (стаз, гиперкоагуляция, повреждение эндотелия)
• Спровоцированная и неспровоцированная ВТЭ
• Периоперационный и внутрибольничный риск
• Тромбопрофилактика
• Антикоагуляция

Mechanisms

Венозный тромбоз классически объясняется триадой Вирхова: стаз крови, гиперкоагуляционное состояние и повреждение эндотелия. Хирургические вмешательства и иммобилизация способствуют стазу и временному прокоагулянтному ответу, в то время как наследственная или приобретенная тромбофилия и рак добавляют гиперкоагуляцию. Тромб, образующийся в глубокой вене, может увеличиваться и эмболизировать: фрагменты, переносимые через правое сердце, застревают в легочных артериях, препятствуя кровотоку и, при больших размерах, нарушая функцию правого желудочка. Профилактика и лечение воздействуют на коагуляцию посредством механических мер и антикоагулянтных препаратов.

Clinical relevance

ВТЭ является основной причиной предотвратимой заболеваемости и смертности во время хирургических вмешательств и госпитализации, поэтому оценка риска и профилактика интегрированы в периоперационный уход, а понимание ее механизмов способствует критическому осмыслению данных о профилактике. Данная статья носит образовательный характер и не содержит указаний по дозировке, индивидуальным пороговым значениям риска или решениям о лечении.

Epidemiology

Частота ВТЭ резко возрастает с возрастом и увеличивается при хирургических вмешательствах, травмах, иммобилизации, раке, беременности и послеродовом периоде, гормональной терапии и наследственных тромбофилиях. Это одна из наиболее распространенных предотвратимых причин внутрибольничной смертности, при этом часть случаев являются неспровоцированными, возникающими без выявления явного временного триггера.

History

Работа Рудольфа Вирхова XIX века по компонентам тромбоза дала этой области концептуальную триаду, которая до сих пор организует понимание риска. В XX веке были введены гепарин и антикоагулянты-антагонисты витамина К, а в последнее время — прямые оральные антикоагулянты, что изменило как профилактику, так и лечение, а также регулирующие их руководящие принципы.

Debates

Длительность антикоагуляции после неспровоцированной ВТЭ

Вопрос о том, следует ли прекращать антикоагуляцию после начального периода лечения или продолжать ее бессрочно после неспровоцированной ВТЭ, требует баланса между риском рецидива и риском кровотечения и остается областью, где рекомендации руководств индивидуализированы, а не единообразны.

Key figures

• Rudolf Virchow

Seminal works

• heit-2015-epi
• goldhaber-2012-pe-dvt
• konstantinides-2020-esc

Frequently asked questions

Почему ТГВ и ТЭЛА считаются одним заболеванием?

Поскольку тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает из тромбоза глубоких вен, который оторвался и переместился в легкие, эти два состояния имеют общие основные механизмы свертывания крови, факторы риска и лечение, поэтому они группируются вместе как венозная тромбоэмболия.

Почему ВТЭ вызывает такую озабоченность после операции?

Хирургическое вмешательство и последующая иммобилизация объединяют элементы триады Вирхова — венозный стаз, прокоагулянтное состояние и повреждение сосудов, — что повышает риск свертывания крови, делая ВТЭ одной из ведущих предотвратимых осложнений периоперационного периода.