Венозная тромбоэмболия при беременности

Венозная тромбоэмболия при беременности включает тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, возникающие во время гестации или в послеродовом периоде. Физиологическая гиперкоагуляция при беременности, наряду с венозным застоем и повреждением сосудов при родах, значительно повышает риск по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, а тромбоэмболия легочной артерии остается важной причиной материнской смертности.

Definition

Венозная тромбоэмболия при беременности — это образование венозных тромбов, проявляющееся как тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, возникающее во время беременности или в послеродовом периоде в связи с протромботическим физиологическим состоянием гестации.

Scope

Эта статья охватывает причины протромботического состояния при беременности, сроки и распределение риска на протяжении беременности и послеродового периода, популяционную частоту и структуру рекомендаций по профилактике и лечению. Она рассматривает тему как клиническую единицу для справки и не предоставляет информацию о дозировках или индивидуализированном ведении.

Core questions

• Почему нормальная беременность создает гиперкоагуляционное, протромботическое состояние?
• Как распределяется риск венозной тромбоэмболии на протяжении беременности и послеродового периода?
• Насколько распространена венозная тромбоэмболия, связанная с беременностью, и как изменилась ее измеренная частота?
• На каких доказательствах основана тромбопрофилактика и лечение при беременности?

Key concepts

• Триада Вирхова при беременности
• Гиперкоагуляция при беременности
• Венозный застой и компрессия вен
• Тромбоз глубоких вен
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Пик риска в послеродовом периоде
• Тромбопрофилактика низкомолекулярным гепарином

Mechanisms

Беременность соответствует всем трем компонентам триады Вирхова. Гемостатическая система смещается в сторону прокоагулянтного состояния, с увеличением нескольких факторов свертывания и снижением активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза, что приводит к физиологической гиперкоагуляции. Венозный застой развивается по мере того, как беременная матка сдавливает тазовые и нижнюю полую вены, а венозный тонус снижается; повреждение сосудов происходит при родах, особенно при кесаревом сечении. Эта комбинация предрасполагает к тромбозу глубоких вен, который характерно поражает левую ногу и подвздошно-бедренные вены, а также к тромбоэмболии легочной артерии, когда тромб эмболизирует (Greer and Nelson-Piercy, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

Clinical relevance

Венозная тромбоэмболия является одной из ведущих причин материнской смертности в странах с высоким уровнем дохода, и ее распознавание и профилактика имеют центральное значение для акушерской помощи, особенно в период родов и в первые недели послеродового периода. Эта статья описывает предрасполагающую физиологию, распределение риска и доказательную базу в качестве справочной информации; она не является источником рекомендаций по дозировке или индивидуализированному лечению.

Epidemiology

Данные популяционных исследований показывают, что беременность и послеродовой период существенно повышают риск венозной тромбоэмболии по сравнению с небеременными женщинами, при этом самый высокий абсолютный риск приходится на послеродовой период; 30-летнее популяционное исследование задокументировало эту повышенную и изменяющуюся во времени частоту (Heit и соавт., 2005).

Evidence & guidelines

Поскольку данные рандомизированных исследований при беременности ограничены, профилактика и лечение в значительной степени основываются на систематических обзорах безопасности и эффективности низкомолекулярного гепарина и на консенсусных рекомендациях гематологических и акушерских организаций (Greer and Nelson-Piercy, 2005; Bates и соавт., 2018; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

History

Признание беременности как состояния с тромботическим риском росло с пониманием коагуляции и триады Вирхова в двадцатом веке. Переход от нефракционированного гепарина и варфарина к низкомолекулярному гепарину, поддержанный систематическими обзорами безопасности при беременности, изменил профилактику и лечение, а популяционные исследования уточнили сроки риска на протяжении беременности и послеродового периода.

Seminal works

• heit-2005
• greer-2005
• bates-2018

Frequently asked questions

Почему беременность является фактором риска венозной тромбоэмболии?

Беременность сочетает в себе все три элемента триады Вирхова: гиперкоагуляционный сдвиг в свертывании, венозный застой из-за сдавления маткой и снижения венозного тонуса, а также повреждение сосудов при родах, что в совокупности повышает риск образования тромбов.

Когда риск образования тромбов наиболее высок при беременности?

Риск повышен на протяжении всей беременности, но наиболее высок в послеродовом периоде, особенно в первые недели после родов, поэтому решения о тромбопрофилактике уделяют особое внимание этому времени.